L’ambliopia, comunemente conosciuta come occhio pigro, è una condizione in cui uno o entrambi gli occhi non sviluppa correttamente la capacità visiva durante l’infanzia.

Non è causata da una lesione anatomica dell’occhio, ma da un mancato sviluppo della connessione funzionale tra occhio e cervello. In pratica, il cervello “sceglie” di utilizzare l’occhio che vede meglio ed ignora progressivamente le immagini provenienti dall’altro, che diventa così “pigro”. Con il tempo, se non trattata, questa inattività porta ad una riduzione stabile e spesso irreversibile dell’acuità visiva dell’occhio interessato.

Se in un bambino un occhio è perfettamente a fuoco mentre l’altro è sfocato, il cervello impara a fidarsi solo dell’occhio buono, come se l’altro non esistesse. Con gli anni, l’occhio “ignorato” perde la capacità di vedere nitidamente anche quando il difetto viene corretto.

L’ambliopia si può correggere solo se individuata in tempo

Un controllo precoce permette di proteggere lo sviluppo visivo del tuo bambino.
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L’ambliopia è una patologia subdola, nella maggior parte dei casi non provoca dolore, arrossamento o altri disturbi evidenti, motivo per cui spesso passa inosservata per anni. Il bambino non si accorge del problema perché vede bene con l’occhio sano, mentre l’altro, quello “pigro”, viene inconsciamente ignorato dal cervello.

I segnali indiretti che devono fare sospettare un’ambliopia sono:

• Riduzione della vista in un solo occhio: il sintomo principale dell’ambliopia è una riduzione dell’acuità visiva monoculare, spesso scoperta per caso durante una visita oculistica o uno screening scolastico. Il bambino non lamenta “vista doppia” o “sfocata” perché il cervello sopprime l’immagine dell’occhio debole, sostituendola con quella più nitida dell’altro occhio. Nei test di visione, però, si nota una differenza significativa tra i due occhi, anche di diversi decimi
• Difficoltà di coordinazione e percezione della profondità: quando un occhio lavora meno si perde la visione binoculare, cioè la capacità di fondere le immagini provenienti da entrambi gli occhi. Questo comporta una scarsa percezione della profondità e delle distanze. Il bambino può avere difficoltà a prendere la mira o afferrare oggetti con precisione, calcolare la distanza dei gradini o di una palla in movimento ed a svolgere attività che richiedono coordinazione occhio-mano (scrivere, colorare, giocare). Molti genitori notano che il bambino “sembra impacciato” o inciampa facilmente, senza sospettare un problema visivo
• Posizioni anomale del capo e chiusura di un occhio: un altro segno tipico è la tendenza a inclinare la testa o chiudere un occhio, soprattutto in condizioni di luce intensa o quando il bambino guarda da vicino. Questo comportamento serve a “spegnere” l’occhio che disturba e migliorare temporaneamente la nitidezza visivo
• Affaticamento visivo e difficoltà di concentrazione: i bambini con ambliopia spesso faticano a mantenere l’attenzione durante la lettura o i compiti. L’occhio sano compensa lo sforzo visivo, ma dopo un po’ subentra stanchezza o irritabilità, soprattutto dopo attività prolungate da vicino. Può comparire mal di testa frontale o senso di fastidio agli occhi
• Scarso rendimento scolastico o difficoltà di apprendimento: l’ambliopia non corretta può interferire con la capacità di leggere in modo fluido, copiare dalla lavagna o riconoscere rapidamente le lettere. Nei casi più marcati, il bambino perde il rigo, legge lentamente o evita spontaneamente le attività visive impegnative. Questi segnali vengono spesso interpretati come “disattenzione” o “poca voglia di studiare”, ma alla base c’è una vista sbilanciata tra i due occhi
• Strabismo associato: in alcuni casi l’ambliopia è accompagnata da una deviazione visibile di un occhio (strabismo). Il disallineamento può essere costante o intermittente e spesso è proprio il campanello d’allarme che porta i genitori a richiedere la visita oculistica. Non tutti gli occhi pigri sono storti ma molti strabismi causano ambliopia se non corretti precocemente.

Nelle fotografie scattate con il flash le pupille appaiono rosse. Quel colore è il riflesso della luce sulla retina ed è un segno che dentro l’occhio la luce passa ed arriva dove deve arrivare.

Se in una fotografia una pupilla appare bianca, giallastra o grigia mentre l’altra è rossa, oppure se lo stesso occhio mostra un riflesso anomalo in più fotografie scattate in momenti diversi, è opportuno fare una visita oculistica senza rimandare.

Non significa necessariamente che ci sia qualcosa di grave e non è, di per sé, un motivo per recarsi al pronto soccorso nella stessa giornata. Non è necessariamente un’urgenza da pronto soccorso nella stessa giornata, ma la visita va programmata in tempi brevi, senza aspettare il prossimo controllo di routine.

Le cause possibili sono diverse, una cataratta congenita, un’anomalia della retina e, più raramente, un retinoblastoma, un tumore dell’occhio che, se riconosciuto precocemente, può essere trattato con buone possibilità di controllo della malattia.

In tutti questi casi il problema nasce dal fatto che l’occhio non riesce a formare un’immagine corretta. L’ambliopia, quando si sviluppa, è quindi una conseguenza della patologia di base, non il problema da cui tutto ha avuto origine.

Va detto anche il contrario, per evitare allarmi inutili. Un riflesso apparentemente irregolare può dipendere semplicemente dall’angolazione della fotografia o da uno sguardo non perfettamente centrato. Nella maggior parte dei casi, infatti, il controllo non evidenzia alcuna anomalia.

Ma è un segno che va controllato, non un dubbio da archiviare. Spesso sono proprio i genitori, osservando una fotografia, ad accorgersene per primi.

L’ambliopia può avere diverse origini, ma tutte portano ad un risultato comune, ossia un occhio che non partecipa più attivamente alla visione binoculare.

Le cause più frequenti sono:

• Ambliopia da strabismo: è la forma più comune. Quando un occhio è deviato (rivolto verso l’interno o verso l’esterno), il cervello riceve due immagini diverse e per evitare la visione doppia (diplopia) sopprime quella proveniente dall’occhio storto. Con il tempo questo occhio viene progressivamente escluso dal cervello, riducendo così la sua capacità funzionale
• Ambliopia anisometropica: si verifica quando i due occhi hanno un difetto visivo molto diverso, per esempio quando un occhio è molto più miope o astigmatico rispetto all’altro. Il cervello sceglie l’immagine più nitida ed ignora quella sfocata. Questa è una forma subdola perché può passare inosservata. Il bambino infatti non se ne accorge, vedendo bene con l’occhio “forte”
• Ambliopia ametropica: si sviluppa quando entrambi gli occhi hanno un difetto visivo elevato e non corretto, tipicamente un’ipermetropia elevata o un astigmatismo marcato. Qui non c’è un occhio buono ed uno pigro, in quanto vedono male entrambi, e proprio per questo la condizione è ancora più difficile da riconoscere. Il bambino non ha termini di paragone e quindi non si lamenta mai
• Ambliopia astigmatica: è la forma legata all’astigmatismo elevato. L’astigmatismo non sfoca tutto allo stesso modo, ma sfoca selettivamente i contorni orientati in una direzione. Se il difetto non viene corretto nei primi anni, la corteccia visiva sviluppa normalmente l’elaborazione delle linee viste nitide ed in misura minore quella delle linee sempre sfocate.
• Ambliopia da deprivazione: è la più rara ma anche la più grave. Si sviluppa quando la luce non raggiunge correttamente la retina a causa di ostacoli fisici come cataratta congenita, ptosi palpebrale importante ed opacità corneali.

L’ambliopia è una patologia dello sviluppo visivo che non nasce da un danno anatomico dell’occhio ma da un difetto di maturazione delle connessioni nervose tra la retina e il cervello.

Per comprendere la fisiopatologia dell’occhio pigro bisogna partire da un concetto fondamentale, ossia che vedere non è solo una funzione dell’occhio ma del cervello.

Durante i primi anni di vita il cervello “impara a vedere” integrando le immagini che arrivano da entrambi gli occhi. Se uno dei due occhi fornisce immagini più sfocate, distorte o disallineate, il cervello riceve due segnali diversi e sceglie di ignorare quello peggiore. Con il tempo le vie nervose visive relative a quell’occhio si indeboliscono, fino a non trasmettere più efficacemente lo stimolo.

In altre parole, l’ambliopia è un problema di mancato apprendimento visivo, l’occhio è sano ma il cervello “smette di usarlo”.

Alla nascita la vista del neonato è ancora immatura, la retina, il nervo ottico e la corteccia visiva necessitano di stimoli costanti e bilanciati per maturare. Tra la nascita ed i 7-8 anni si sviluppano le cosiddette “connessioni binoculari corticali”, cioè i circuiti che permettono di fondere le immagini dei due occhi in un’unica percezione tridimensionale. Se in questo periodo un occhio riceve immagini di qualità inferiore il cervello riduce progressivamente la sua partecipazione. Il risultato è la soppressione corticale, in cui la via visiva di quell’occhio resta attiva ma funzionalmente silente.

L’ambliopia si sviluppa nel cosiddetto “periodo critico” dello sviluppo visivo che va dalla nascita fino a circa 8–10 anni, con massima vulnerabilità tra i 2 e i 5 anni. In questa finestra temporale il cervello possiede una grande plasticità e può “imparare” o “disimparare” ad usare un occhio. Dopo i 10 anni le connessioni neuronali diventano più stabili e difficilmente modificabili, motivo per cui la diagnosi ed il trattamento precoce sono determinanti.

La diagnosi di ambliopia richiede un approccio accurato perché nella maggior parte dei casi il bambino non riferisce alcun disturbo ma è l’oculista a dover “smascherare” l’occhio pigro.

L’obiettivo della visita oculistica è capire se entrambi gli occhi vedono in modo equilibrato e se il cervello sta elaborando correttamente le immagini provenienti da ciascuno.

• Valutazione dell’acuità visiva
• Esame della motilità oculare: per identificare deviazioni (strabismo)
• Refrazione in cicloplegia: per escludere eventuali difetti visivi nascosti. Questo consente di ottenere una misura precisa della refrazione, evitando che il bambino “compensi” con l’accomodazione
• Esame del segmento anteriore: per escludere opacità o anomalie congenite
• Esame del segmento posteriore: per valutare retina e nervo ottico.

La diagnosi differenziale dell’ambliopia è una delle fasi più delicate della valutazione oculistica pediatrica. Non tutte le riduzioni della vista in un occhio, infatti, sono dovute ad un “occhio pigro”, alcune possono dipendere da patologie organiche o strutturali dell’occhio o del nervo ottico.

Riconoscere la differenza è fondamentale per impostare il corretto percorso terapeutico e prevenire errori di trattamento.

Il primo passo nella diagnosi differenziale è verificare che la diminuzione visiva non sia dovuta ad una patologia anatomica. L’oculista effettua un’analisi approfondita dei mezzi diottrici, della retina e del nervo ottico per escludere condizioni come:

• Cataratta congenita: l’opacità del cristallino impedisce alla luce di raggiungere la retina, causando una deprivazione visiva
• Ptosi palpebrale marcata: la palpebra copre l’asse visivo e riduce la stimolazione luminosa
• Opacità corneali o leucomi: alterano il passaggio della luce
• Patologie retiniche congenite: distrofie, colobomi o anomalie della macula che riducono l’acuità visiva
• Retinoblastoma: raro ma cruciale da escludere, può manifestarsi con riflesso pupillare biancastro (leucocoria).

In questi casi la riduzione visiva non è funzionale ma dovuta ad un danno organico.

Un sospetto di patologia organica deve sempre essere considerato in caso di:

• Riduzione visiva marcata o improvvisa
• Riflessi pupillari anomali
• Dolore o infiammazione.

In questi casi l’ambliopia non è la causa primaria ma una conseguenza di una patologia sottostante ed il percorso diagnostico deve proseguire con esami specifici.

Il trattamento dell’ambliopia si basa su un principio semplice, ossia la riattivazione dell’occhio pigro per rieducare il cervello ad utilizzarlo nuovamente. Più è precoce l’intervento, migliori sono i risultati.

• Correzione ottica: la prima fase consiste nel correggere con precisione i difetti visivi con occhiali o lenti personalizzate. In alcuni casi questa misura, da sola, può già migliorare la vista dell’occhio pigro (ambliopia anisometropica)
• Occlusione oculare (bendaggio): è il trattamento più efficace e consolidato. Si copre l’occhio sano con una benda per alcune ore al giorno, costringendo il cervello ad utilizzare quello pigro. La durata della terapia varia da pochi mesi ad uno o due anni, a seconda dell’età e della risposta visiva
• Terapia ortottica: le sedute di riabilitazione visiva aiutano a migliorare la fissazione, la coordinazione binoculare e la percezione di profondità
• Penalizzazione farmacologica: in alternativa alla benda, si può instillare atropina nell’occhio dominante per sfocare temporaneamente la visione e stimolare l’altro occhio. È particolarmente utile nei bambini che non tollerano l’occlusione.

Quando l’ambliopia è causata da cataratta congenita, ptosi o strabismo marcato, può essere necessario l’intervento chirurgico, per rimuovere la causa e consentire il corretto sviluppo visivo.

Sull’occlusione, gli studi degli ultimi anni hanno messo in discussione una convinzione molto diffusa, ossia che più ore di benda non significano necessariamente un risultato migliore.

Il trattamento non comincia dalla benda, ma segue un percorso preciso. Prima si parte dagli occhiali, che vanno portati con continuità per alcune settimane. In una parte dei bambini la vista dell’occhio ambliope migliora già con la sola correzione.

• Poi si parte con l’occlusione, con la dose giusta:
• Ambliopia moderata: ossia con un acuità visiva inferiore ai 4/10. Si parte con 2 ore al giorno in quanto si è visto che danno lo stesso risultato di 6 ore, ossia circa 2,4 righe di miglioramento a 4 mesi in entrambi i gruppi
• Ambliopia grave: ossia con un’acuità visiva inferiore ai 2/10. In questi casi si parte con 6 ore al giorno in quanto è stato dimostrato che danno lo stesso risultato di un’occlusione a tempo pieno.

Un punto che spesso si dà per scontato, la benda va applicata sulla pelle, non sull’occhiale. Un cerotto sulla lente lascia sempre uno spiraglio, il bambino impara subito a guardare oltre il bordo o di lato, ed il trattamento perde gran parte del suo valore.

Il trattamento prosegue finché la vista continua a migliorare. I controlli vengono eseguiti ogni 2 mesi circa per confrontare il risultato con quello precedente. Quando per 2 controlli consecutivi la vista rimane stabile è probabile che l’occlusione abbia raggiunto il massimo beneficio ottenibile.

Nella maggior parte dei casi la durata del trattamento continua per diversi mesi in quanto l’obiettivo principale è raggiungere la parità visiva tra i due occhi, oppure il massimo livello di visione che quell’occhio può raggiungere.

Quando questo risultato è stato raggiunto la sospensione del trattamento deve essere graduale. La dose viene ridotta, generalmente da 6 a 2 ore al giorno, mantenendo questa riduzione per alcune settimane prima di interrompere definitivamente l’occlusione. Gli occhiali, invece, continuano ad essere portati. Questo perchè si è visto che nei bambini che portavano la benda per 6-8 ore al giorno, la sospensione improvvisa si associava ad una ricaduta nel 42% dei casi, contro il 14% di quelli in cui l’occlusione era stata prima ridotta a 2 ore.

Anche dopo la sospensione i controlli devono continuare in quanto circa il 25% dei bambini può avere una ricaduta nel primo anno, spesso senza accorgersene. Per questo è utile un controllo a circa 3 mesi dalla fine del trattamento, seguito da controlli ogni 6 mesi per almeno 2 anni. Se la vista dell’occhio trattato torna a diminuire, l’occlusione può essere ripresa ed intervenendo tempestivamente nella maggior parte dei casi è possibile recuperare nuovamente la visione.

È la difficoltà più comune e va detto subito che non è una questione di carattere del bambino né di fermezza dei genitori. Coprire l’occhio che vede bene significa costringerlo, per qualche ora, ad usare quello che vede peggio. Il rifiuto è quindi una reazione comprensibile e l’obiettivo non è vincerlo con la forza ma rendere il bendaggio il più gestibile possibile.

Alcuni accorgimenti però possono aiutare.

• Inizio graduale: è sempre meglio iniziare gradualmente, ad esempio con mezz’ora al giorno, aumentando poi nell’arco di alcune settimane fino alle ore prescritte. Cominciare subito con molte ore può rendere più difficile l’adattamento. Durante il bendaggio è inoltre utile proporre attività piacevoli e che richiedono di guardare da vicino, come disegnare, costruire, leggere o guardare un cartone. In questo modo il tempo passa più facilmente e l’occhio ambliope viene utilizzato attivamente
• Occlusione a casa: a scuola, se il problema è l’imbarazzo per la benda o per le domande dei compagni, può essere utile parlarne con l’insegnante e concentrare le ore di occlusione a casa
• Routine: bendare sempre più o meno alla stessa ora aiuta a trasformare il trattamento in un’abitudine, invece di farlo diventare ogni giorno una nuova trattativa. Per i più piccoli può essere utile un calendario con gli adesivi ed un traguardo settimanale, cos’ sarà il bambino stesso a riempirlo
• Regole: la benda non dovrebbe mai diventare una punizione e, per quanto possibile, non dovrebbe essere tolta semplicemente perché il bambino protesta, altrimenti può imparare che piangere è il modo per interrompere il trattamento. Se invece il problema è la pelle, si può cambiare il tipo di cerotto, variare leggermente la posizione o utilizzare una benda in tessuto.

Se, nonostante questi accorgimenti, il bendaggio continua ad essere mal tollerato, non significa che il trattamento sia fallito. In alcuni casi si può valutare l’atropina nell’occhio migliore, che riduce temporaneamente la sua capacità di mettere a fuoco da vicino e permette così all’occhio ambliope di lavorare, senza dover indossare una benda.

C’è infine un aspetto che conta più di molti accorgimenti pratici. In uno studio randomizzato, un programma strutturato di spiegazione e motivazione rivolto ai genitori ha aumentato l’aderenza al trattamento dal 45% all’81%. In altre parole, la cosa più importante è che la famiglia capisca perché si sta facendo il bendaggio, quante ore sono necessarie e cosa ci si aspetta dal trattamento.

La risposta breve è che prima si interviene, maggiori sono le possibilità di recuperare la vista, ma l’ambliopia, o occhio pigro, non ha una scadenza precisa oltre la quale il trattamento diventa inutile. La plasticità del sistema visivo è massima tra i 2-5 anni ma rimane buona fino ai 7 anni, riducendosi poi progressivamente negli anni successivi, senza però scomparire del tutto. Nei primi anni di scuola il recupero può essere molto ampio e spesso completo, più avanti invece diventa generalmente più limitato e meno prevedibile.

Su questo punto è particolarmente interessante uno studio che ha coinvolto oltre 500 bambini e ragazzi tra i 7 ed i 17 anni. Tra i 7 ed i 12 anni, il trattamento con occlusione dell’occhio sano, associato alla correzione ottica, ha migliorato la vista in poco più della metà dei casi, contro circa un quarto dei bambini trattati con i soli occhiali. Il miglioramento, inoltre, si è dimostrato stabile. A questa età, quindi, trattare l’ambliopia può avere ancora senso.

Tra i 13 e i 17 anni il quadro cambia. Nel gruppo complessivo, il trattamento non ha prodotto un vantaggio significativo rispetto ai soli occhiali, ma c’è un’eccezione importante. Tra gli adolescenti che non erano mai stati trattati prima, quasi la metà ha risposto al trattamento, contro circa un quinto di quelli che avevano ricevuto soltanto la correzione ottica. Un adolescente con un occhio pigro mai trattato può quindi ancora avere un margine di recupero. Quando invece l’ambliopia è già stata trattata adeguatamente durante l’infanzia, la possibilità di ottenere ulteriori miglioramenti diventa molto più limitata.

È importante però avere aspettative realistiche, in quanto anche quando il trattamento funziona, a queste età rimane spesso un deficit visivo residuo.

Non esiste quindi un’età precisa in cui la porta del recupero si chiude, esiste però una progressiva riduzione della plasticità visiva. Per questo, davanti ad un occhio pigro, la cosa più importante è non aspettare. Prima si identifica l’ambliopia, si corregge la causa e si inizia il trattamento, maggiori sono le possibilità di ottenere un buon recupero visivo.

La prevenzione dell’ambliopia inizia molto prima che compaiano i sintomi. Poiché l’occhio pigro è spesso asintomatico nei primi anni di vita, la diagnosi precoce è possibile solo attraverso controlli oculistici programmati.

Durante l’infanzia, infatti, il sistema visivo è in pieno sviluppo. Nei primi dieci anni il cervello costruisce le connessioni tra occhi e corteccia visiva ed ogni interferenza (difetti visivi, strabismo, opacità oculari) può comprometterne la maturazione. Per questo motivo le società scientifiche raccomandano una valutazione oculistica periodica anche nei bambini che sembrano vedere bene.

• Prima visita oculistica completa: è il momento più importante e dovrebbe essere eseguita entro i 3–4 anni, quando il bambino è in grado di collaborare ai test di acuità visiva. Questo controllo permette di individuare precocemente difetti refrattivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia) o ambliopia iniziale, ancora completamente recuperabile
• Controllo all’inizio della scuola primaria: per verificare che entrambi gli occhi lavorino in modo coordinato. Molte ambliopie lievi emergono proprio in questa fase, quando la vista viene messa sotto sforzo nella lettura e nella scrittura.

Dopo l’ingresso a scuola, è consigliabile una visita oculistica ogni 1–2 anni o più frequentemente in presenza di:

• Familiarità per difetti visivi o strabismo
• Uso di occhiali
• Sintomi visivi: mal di testa, affaticamento e difficoltà di concentrazione.

Rispettare questo calendario significa intercettare l’ambliopia prima che diventi irreversibile. Ogni anno di ritardo riduce la possibilità di recupero visivo, mentre una diagnosi precoce consente di ripristinare una visione perfettamente equilibrata.

L’ambliopia è la più comune causa di riduzione visiva nei bambini e nei giovani adulti nei Paesi industrializzati. Nonostante la sua apparente rarità rappresenta un problema di salute pubblica rilevante, poiché spesso passa inosservata fino a quando non è troppo tardi per un recupero completo.

In Italia si stima che fra l’1 ed il 3% dei bambini presenti una forma di ambliopia. Vuol dire che, per ogni anno di nascita, parliamo di diverse migliaia di bambini, molti dei quali non vengono riconosciuti finché qualcuno non copre loro un occhio.

La maggior parte dei casi si manifesta nei primi 8 anni di vita, con picco tra i 3 e i 5 anni. Se non trattata entro questa finestra, la perdita visiva tende a diventare permanente, con scarse possibilità di recupero dopo i 10–12 anni. Circa la metà dei casi è legata allo strabismo, da solo o insieme ad un difetto refrattivo.

L’ambliopia non trattata in età infantile può compromettere in modo permanente la vista di un occhio, limitando la percezione della profondità, le abilità motorie fini e la sicurezza lavorativa.

Inoltre chi ha un solo occhio “funzionante” è più esposto a rischi visivi futuri. Un trauma, una cataratta o una maculopatia nell’occhio sano possono determinare una disabilità visiva importante.