Trabeculoplastica laser selettiva (SLT) per il glaucoma

La trabeculoplastica laser selettiva è una procedura terapeutica utilizzata per trattare il glaucoma ad angolo aperto ed ha lo scopo di ridurre la pressione intraoculare migliorando il drenaggio di umore acqueo a livello del trabecolato. Il trabecolato infatti rappresenta la principale valvola di scarico per l’umore acqueo, componente principale del nostro occhio, e la sua struttura microscopica ricorda proprio quella di un setaccio. Nel glaucoma spesso si verificano delle alterazioni che portano ad una contrazione delle maglie di questo setaccio naturale, con conseguente riduzione del deflusso di umore acqueo.
A differenza della trabeculoplastica argon laser (ALT), che generava un danno termico a livello del trabecolato e quindi aumentava meccanicamente il deflusso di umore acqueo dal trabecolato, l’SLT utilizza un particolare tipo di laser che viene assorbito solamente dalle cellule contenenti melanina, preservando tutte le altre strutture.
Gli effetti terapeutici del laser sono molteplici e sono secondari ad una biofotoattivazione delle cellule del trabecolato. Il laser infatti produce una lieve risposta infiammatoria che è poi in grado di attivare tutta una serie di vie metaboliche che stimolano le cellule del trabecolato, aumentandone l’attività metabolica e la secrezione di antiossidanti. Il risultato è un rimodellamento strutturale del trabecolato con conseguente aumento della sua permeabilità, come se le maglie di questo setaccio riacquisissero la loro naturale elasticità.

La trabeculoplastica laser è indicata in caso di:

• Glaucoma primario ad angolo aperto: sia come prima linea di trattamento, in caso di nuova diagnosi di glaucoma prima di intraprendere una terapia con colliri ipotonizzanti, sia in associazione ai colliri, in pazienti che già sono in trattamento per glaucoma, per ridurre il numero di colliri da utilizzare
• Glaucoma secondario ad angolo aperto: tipicamente nel glaucoma pseudoesfoliativo e nel glaucoma pigmentario, dove il trabecolato risulta ostruito rispettivamente da materiale proteinaceo e da pigmento irideo
• Prevenzione dell’intervento chirurgico: spesso accade che nel corso del tempo si debba gradualmente aumentare il numero di colliri ed il numero di instillazioni giornaliere in quanto la sola terapia medica non è più sufficiente per mantenere la pressione sotto controllo. In questi casi il medico può proporre una trabeculoplastica laser per posticipare l’intervento chirurgico o per ridurre il numero di colliri da utilizzare
• Ipertensione oculare: a volte durante la visita oculistica capita di diagnosticare un aumento della pressione intraoculare isolato, ossia senza evidenza di danni al nervo ottico o al campo visivo. In questi casi la trabeculoplastica laser trova impiego, evitando al paziente di intraprendere una terapia medica che dovrà continuare a vita e riducendo al tempo stesso il rischio di insorgenza di glaucoma.

Nei pazienti che rispondono al trattamento la pressione intraoculare si riduce mediamente del 20-30% rispetto ai valori di partenza. È una riduzione paragonabile a quella che si ottiene con un collirio ipotonizzante di prima scelta, ma senza dover instillarlo ogni giorno. Non tutti rispondono allo stesso modo e prima del trattamento non è possibile prevedere con certezza chi risponderà. Questo è il motivo per cui il risultato non si giudica dalla sensazione del paziente ma confrontando i valori pressori misurati dopo circa un mese dal laser con quelli registrati prima del laser.

La decisione non si prende sui soli valori di pressione. Prima di proporre una trabeculoplastica è fondamentale eseguire la gonioscopia, per verificare che l’angolo irido-corneale sia effettivamente un angolo aperto. Se l’angolo è chiuso o occludibile il trattamento indicato è un altro, ossia l’iridotomia. Inoltre la gonioscopia permette di valutare la quantità di pigmento presente sul trabecolato, perché è proprio il pigmento ad assorbire la luce del laser. Un trabecolato pigmentato infatti è quello che risponde meglio.

La trabeculoplastica è una procedura ambulatoriale che dura pochi minuti e viene svolta con il paziente seduto di fronte alla lampada a fessura. Prima della procedura si applicano delle gocce di anestetico e successivamente viene applicata una lente a contatto dotata di particolari specchi, che permette una migliore visualizzazione del trabecolato.
Durante il trattamento il medico applica degli impulsi laser, completamente indolori, solitamente sui 180° inferiori del trabecolato, anche se in alcuni casi si può trattare l’intera struttura a 360°.

Al termine del trattamento il paziente dovrà utilizzare un collirio steroideo per qualche settimana per controllare l’infiammazione e potrà tranquillamente svolgere tutte le attività quotidiane.
Nel caso in cui il paziente stia già utilizzando dei colliri ipotonizzanti, questi dovranno essere continuati fino al controllo successivo, in cui il medico potrà valutare l’efficacia del laser e rimodulare la terapia.

Il primo controllo si esegue di norma a distanza di poche ore dal trattamento, per verificare che la pressione non sia salita. Il controllo che conta davvero è però quello dopo un mese, in quanto è lì che si misura l’effetto reale del laser e si decide insieme se e come modificare la terapia in corso.

L’effetto del laser non è istantaneo ma i suoi benefici cominciano a vedersi circa un mese dopo il trattamento. I principali vantaggi della SLT sono:

• Riduzione o eliminazione dei colliri ipotonizzanti: nei pazienti che già sono in terapia per glaucoma
• Prima linea di trattamento: nelle nuove diagnosi di glaucoma, in alternativa alla terapia topica con colliri
• Riduzione delle fluttuazioni di pressione intraoculare: durante la giornata, cosa che con i colliri non è sempre possibile
• Procedura ripetibile: senza provocare alcun danno visibile a livello delle strutture oculari.

I limiti principali della trabeculoplastica sono:

• Risposta variabile: non è sempre efficace in tutti i pazienti ed ogni paziente può avere una risposta diversa. Tuttavia è una tecnica ripetibile
• Perdita di efficacia con il tempo: si ha una riduzione dell’effetto ipotonizzante di circa il 10% ogni anno
• Adatta solo per alcuni tipi di glaucoma: è adatta nella maggior parte dei glaucomi ad angolo aperto ma non indicata in caso di glaucoma ad angolo chiuso dove il problema non è il trabecolato ma l’accesso ad esso ed il trattamento indicato è l’iridotomia YAG laser.

Le complicanze sono molto rare. È possibile avere:

• Lieve infiammazione oculare: subito dopo il trattamento, che si manifesta come fotofobia e che si controlla facilmente con colliri antinfiammatori
• Transitorio aumento della pressione intraoculare: nelle ore successive, legato ai detriti liberati dal trabecolato trattato, che tende a risolversi spontaneamente.

La trabeculoplastica SLT è una prestazione prevista dal Servizio Sanitario Nazionale ma io la eseguo esclusivamente in regime privato. Il costo è di 450€ per entrambi gli occhi e comprende il trattamento ed il controllo successivo.

Ha senso però considerare questo costo anche in rapporto alla terapia che la SLT può sostituire o contribuire a ridurre. I colliri ipotonizzanti sono in gran parte rimborsati, ma la terapia non è completamente priva di costi, in quanto rimangono il ticket, le formulazioni senza conservanti e le lacrime artificiali utilizzate per contrastare gli effetti dei conservanti sulla superficie oculare. Singolarmente si tratta di importi contenuti, ma che, mese dopo mese e per molti anni, possono diventare una spesa tutt’altro che trascurabile.

La trabeculoplastica laser SLT, invece, richiede un investimento iniziale e, qualora nel tempo l’effetto del trattamento si attenui, può essere ripetuta per mantenere il controllo della pressione oculare.