Mal di testa ed occhi

Quando la causa è la vista e quando non lo è

📍 Istituto Clinico Città di Brescia 📍 Montichiari 📍 Lonato del Garda 📍 Manerbio

Una delle frasi con cui più spesso i pazienti si presentano in ambulatorio, mandati dal medico di famiglia, dal neurologo o semplicemente per esclusione è “Mi hanno detto di farmi controllare la vista“.

La risposta onesta è che la maggior parte dei mal di testa non dipende dagli occhi in quanto emicrania e cefalea muscolotensiva sono di gran lunga le cause più frequenti ed in quei casi una visita oculistica normale non risolve nulla.

Esiste però una quota di persone in cui il legame c’è, è preciso, e si può risolvere completamente. In genere questi pazienti non se ne accorgono perché il sintomo non è “vedo male” ma è mal di testa, occhi che bruciano la sera o difficoltà a concentrarsi dopo un’ora di lettura.

Quello che distingue le due situazioni non è l’intensità del dolore, ma quando compare, dove si localizza e cosa lo accompagna.

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Quando non aspettare

Alcune forme di mal di testa associate a disturbi visivi richiedono una valutazione urgente, in alcuni casi nell’arco di ore.

• Dolore intenso ad un occhio: con occhio rosso, vista annebbiata ed aloni colorati attorno alle luci, tipicamente serale o in ambienti poco illuminati, spesso associato a nausea e vomito
• Dolore a livello della tempia: con cuoio capelluto dolente alla palpazione, dolore mandibolare alla masticazione ed episodi di riduzione della vista, anche transitori, in pazienti dopo i 50 anni
• Mal di testa presente al risveglio: che peggiora tossendo, starnutendo o piegandosi in avanti, con oscuramenti momentanei della vista
• Mal di testa ad insorgenza improvvisa e violenta: descritto come il peggiore mai provato
• Comparsa di visione doppia: insieme al dolore
• Calo della vista: che accompagna la cefalea e non si risolve.

Il primo ed il secondo caso sono quelli in cui il tempo conta davvero, sono condizioni in cui il ritardo diagnostico può costare la vista.

[Pronto soccorso oculistico →]

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Come si arriva alla diagnosi

Una visita oculistica completa stabilisce quasi sempre se il mal di testa ha un’origine visiva.

Non è sufficiente leggere le lettere dell’ottotipo. La valutazione comprende la misurazione del difetto refrattivo, la valutazione della motilità oculare, la misurazione della pressione oculare, l’analisi della superficie oculare e l’esame del fondo oculare con osservazione nel dettaglio della papilla del nervo ottico.

Nel bambino e nel giovane adulto la valutazione va spesso eseguita in cicloplegia, utilizzando un collirio che sospende temporaneamente la capacità di messa a fuoco e permette di misurare il difetto visivo reale, che altrimenti risulterebbe mascherato dall’accomodazione.

[Diagnostica →]

Se il dolore compare dopo una prolungata attività da vicino, se si localizza intorno agli occhi, come ad esempio alle tempie o alla fronte, se peggiora nel corso della giornata e migliora nel fine settimana o in vacanza, il quadro è verosimilmente quello dell’astenopia, ossia dell’affaticamento visivo.

Sono elementi caratteristici:

• Occhi che bruciano e si arrossano a fine giornata
• Necessità di allontanare o avvicinare il testo: per mettere a fuoco
• Difficoltà a riprendere la messa a fuoco: passando dal vicino al lontano
• Sonnolenza durante la lettura: indipendente dalla stanchezza generale
• Assenza di sintomi nei giorni senza lavoro da vicino.

Alla base c’è quasi sempre un difetto visivo non corretto o corretto male. Nell’ipermetropia l’occhio è costretto ad uno sforzo di messa a fuoco continuo anche per guardare lontano ed è proprio quello sforzo la fonte del dolore. Nell’astigmatismo l’immagine non è mai perfettamente nitida ed il tentativo di correggerla porta a strizzare le palpebre e contrarre la muscolatura periorbitaria.

[Difetti visivi →]

Se hai tra i 40 ed i 50 anni, se il mal di testa è relativamente recente, se allontani il telefono per leggere i messaggi e se il fastidio è più marcato in condizioni di scarsa luminosità o a fine giornata, la causa più probabile è la presbiopia.

Dopo i 45 anni il cristallino perde progressivamente elasticità e la messa a fuoco da vicino richiede uno sforzo sempre maggiore. Molte persone in questa fase vedono ancora bene, semplicemente perchè lavorano di più per farlo, ed il primo segnale non è la vista sfocata ma proprio la cefalea dopo la lettura.

Inoltre i pazienti ipermetropi, che spesso non sanno di esserlo, manifestano i primi sintomi proprio in questi anni, perché la riserva che gli permetteva di compensare il loro difetto visivo latente si esaurisce prima.

[Presbiopia →]

Portare una correzione non garantisce che questa sia quella giusta. Le situazioni più frequenti sono:

• Prescrizione non aggiornata: il difetto è cambiato e la correzione è rimasta indietro
• Correzione eccessiva: un occhiale più forte del necessario obbliga ad un continuo sforzo accomodativo e produce esattamente il sintomo che dovrebbe togliere
• Centratura errata: se i centri ottici non corrispondono alla posizione delle pupille, l’occhio deve compensare con un lavoro muscolare costante
• Lenti progressive non adattate: i corridoi di visione intermedia troppo stretti costringono a movimenti continui del capo, con conseguente tensione cervicale e cefalea
• Astigmatismo con asse impreciso: anche uno scostamento modesto è sufficiente a rendere l’occhiale mal tollerato.

Se il mal di testa è comparso o peggiorato dopo aver cambiato gli occhiali, il dato è significativo e va riferito in visita.

Se durante la lettura le parole si sovrappongono, se compare una visione doppia intermittente che si risolve chiudendo un occhio o distogliendo lo sguardo, se ti accorgi di rileggere la stessa riga o di perdere il segno, e se tutto migliora riposando, il problema non riguarda la nitidezza ma la coordinazione tra i due occhi.

I due occhi devono convergere in modo preciso e mantenere quella posizione per tutto il tempo della lettura. Quando esiste una tendenza latente alla deviazione, la muscolatura oculare compensa continuamente, e quello sforzo si traduce in cefalea frontale ed affaticamento.

Questa è una condizione che sfugge ai controlli rapidi, perché l’acuità visiva risulta perfetta. Il problema infatti non è nella quantità di vista, ma nel modo in cui i due occhi lavorano insieme per garantirla. Nel bambino può manifestarsi come rifiuto della lettura o calo del rendimento scolastico e per questo merita una valutazione oculistica pediatrica che escluda difetti di vista latenti.

[Visita oculistica pediatrica →]

Nel bambino il mal di testa ricorrente merita sempre una valutazione oculistica, in quanto un bambino non riferisce di vedere male. La sua capacità di messa a fuoco, che prende il nome di accomodazione, è talmente ampia da compensare difetti anche importanti. Quello che emerge quindi non è il sintomo visivo ma il costo dello sforzo accomodativo che mette in atto per compensare il difetto di vista.

I segnali da osservare sono:

• Bambino che strizza sempre le palpebre: per guardare lontano o la lavagna
• Bambino che avvicina molto gli oggetti: come ad esempio il foglio, lo schermo o il libro
• Bambino che si strofina spesso gli occhi
• Bambino che inclina o ruota la testa: in una direzione costante
• Bambino che evita la lettura: o che si stanca dopo pochi minuti di lettura
• Bambino che lamenta spesso mal di testa: tipicamente nel pomeriggio, dopo la scuola, o la sera.

La valutazione va eseguita in cicloplegia, in quanto questo è l’unico modo per misurare il difetto visivo reale, bloccando l’accomodazione. Inoltre è l’occasione per escludere un’ambliopia, che è recuperabile solo entro una determinata finestra di età.

[Ambliopia ed occhio pigro →]

Se lavori molte ore al videoterminale e a fine giornata hai cefalea frontale, bruciore agli occhi, sensazione di sabbia ed annebbiamenti di vista transitori, che si risolvono sbattendo le palpebre, entra in gioco un secondo meccanismo oltre a quello refrattivo.

Davanti ad uno schermo la frequenza dell’ammiccamento si riduce in modo marcato, perchè fisiologicamente sbattiamo meno le palpebre. Il film lacrimale evapora, la superficie oculare si irrita e ne deriva una sindrome dell’occhio secco che si somma allo sforzo di messa a fuoco. La combinazione dei due produce il quadro tipico di fine giornata.

Spesso convivono anche una blefarite, ossia un’infiammazione del bordo delle palpebre, ed una postura di lavoro scorretta, con conseguente contrattura cervicale che peggiora ulteriormente la cefalea.

[Occhio secco →]

Questo è il dato che più spesso esclude l’origine visiva. In questo caso dovremmo pensare a:

• Emicrania: il dolore compare indipendentemente dall’impegno visivo, nella maggior parte dei casi coinvolge solamente metà testa ed è pulsante, spesso si accompagna a fotofobia, nausea e vomito e migliora al buio
• Cefalea muscolotensiva: il dolore è simile ad una fascia, spesso gravativo e si associa a tensione a collo e spalle
• Aura oftalmica: questa particolare forma di emicrania si manifesta tipicamente con la percezione di linee luminose frastagliate, macchie scintillanti o la scomparsa di una porzione di campo visivo della durata di circa 20-30 minuti. Quando poi si risolvono questi sintomi si ha la comparsa del tipico mal di testa.

In tutti questi la visita oculistica ha comunque un valore in quanto serve ad escludere una componente visiva ed a verificare che il fondo oculare e la pressione dell’occhio siano nella norma. È un’informazione utile a chi seguirà il percorso, ma la gestione non è oculistica.

[Difetti visivi →]

Quello che i pazienti scrivono più spesso non riguarda me, ma quello che si sono portati a casa, una diagnosi chiara e la certezza di sapere qual è il
passo successivo.