Si parla di strabismo quando gli occhi non sono allineati, mentre uno guarda l’oggetto di interesse, l’altro è rivolto verso l’interno, verso l’esterno, verso l’alto o verso il basso. La deviazione può essere costante oppure comparire solo in alcuni momenti, quando la persona è stanca, distratta o guarda lontano.

Il problema non è la posizione degli occhi in sé, è che il cervello riceve due immagini che non coincidono, e deve farci qualcosa. Nell’adulto il risultato è la diplopia, ossia la visione doppia. Nel bambino, il cui sistema visivo è ancora in formazione, il cervello sceglie una strada diversa, ossia sopprimere l’immagine dell’occhio deviato. La visione doppia non compare, ma quell’occhio smette progressivamente di essere usato e sviluppa un’ambliopia.

Questo è il motivo per cui lo strabismo del bambino, che sembra il più innocuo perché non dà alcun disturbo, è quello che lascia le conseguenze più durature.

Hai notato che il bambino a volte tende a deviare l’occhio?

Anche se il bambino vede bene e non si lamenta è un segnale che merita un controllo.
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Il segno più evidente è anche quello meno affidabile. Uno strabismo manifesto con un occhio che “guarda da un’altra parte” si nota facilmente, ma esistono anche strabismi a piccolo angolo, che possono sfuggire, e strabismi intermittenti, che possono comparire solo in determinate situazioni. Per questo non bisogna aspettare che lo strabismo sia evidente.

I segnali da osservare sono:

• Occhio deviato: un occhio può manifestare una deviazione costante oppure una deviazione intermittente, che compare ad esempio solo quando il bambino è stanco, assonnato o malato, spesso associato all’influenza
• Testa inclinata o ruotata: questa è un meccanismo di compenso e spesso viene scambiata per un’abitudine o un problema posturale
• Ammiccamento frequente: il bambino chiude o strizza l’occhio, soprattutto quando esposto alla luce intesa o all’aperto
• Riflesso asimmetrico: questo si nota molto bene quando viene scattata una fotografia con il flash. Il riflesso dovrebbe trovarsi in una posizione simile nelle due pupille, mentre una differenza evidente può essere un segnale da non sottovalutare
• Diplopia: ossia una visione doppia guardando con entrambi gli occhi aperti, più facilmente riferita dal bambino grande o dall’adulto, che tende a scomparire coprendo uno dei due occhi
• Scarsa coordinazione: si manifesta con una difficoltà insolita a valutare le distanze. Il bambino comincia ad urtare frequentemente gli oggetti, a versare il liquido fuori dal bicchiere o ad avere difficoltà a prendere una palla

Nel bambino però lo strabismo non dà alcun disturbo percepibile in quanto il cervello, per evitare di percepire una visione doppia, impara ad ignorare l’immagine proveniente dall’occhio deviato.Il bambino, quindi, può non avere né dolore né visione doppia e non accorgersi di vedere peggio da un occhio. L’assenza di sintomi non esclude lo strabismo e, soprattutto, non esclude che la vista di un occhio non si stia sviluppando correttamente.

Moltissimi genitori arrivano alla visita perché hanno notato che il bambino «ha gli occhi storti», ma in una parte dei casi gli occhi sono perfettamente allineati. Si tratta dello pseudostrabismo, che altro non è che un effetto ottico legato alla conformazione del viso nei primi anni di vita. La radice del naso è ancora larga ed appiattita e la piega di pelle all’angolo interno dell’occhio, chiamata epicanto, copre una parte della sclera. L’occhio può così sembrare deviato verso il naso, soprattutto quando il bambino guarda di lato.

La distinzione dallo strabismo vero si può già fare con un esame molto semplice, il test di Hirschberg, basato sull’osservazione del riflesso di una luce sulla cornea. Se il riflesso è simmetrico e cade nella stessa posizione rispetto alle pupille, gli occhi sono allineati e la deviazione è solo apparente. Se invece il riflesso è spostato in modo diverso tra i due occhi, può esserci una deviazione reale.

Lo pseudostrabismo tende a ridursi con la crescita, quando cambiano le proporzioni del naso e del volto, e di per sé non richiede alcun trattamento. A stabilire se si tratta davvero di pseudostrabismo, però, è la visita oculistica. Una fotografia può far nascere il dubbio ma non può escludere uno strabismo. Riconoscerlo è importante perché uno strabismo vero può interferire con il normale sviluppo della vista anche quando il bambino non avverte alcun disturbo.

Gli strabismi non sono tutti uguali e la distinzione non è solo terminologica. Infatti capire quando compare la deviazione, in quale direzione e come cambia guardando nelle diverse posizioni permette di capire meglio il problema e di impostare l’esame nel modo corretto. Per questo motivo per descrivere uno strabismo si utilizzano tre criteri, che possono combinarsi tra loro.

Il primo è il criterio temprale, per capire se la deviazione è sempre presente oppure compare solo in determinate situazioni:

• Strabismo manifesto: in questo caso si parla di eterotropia e si riferisce ad una deviazione costante di un occhio con entrambi gli occhi aperti. La deviazione può essere costante oppure intermittente, se compare solo in determinati momenti, come ad esempio quando il bambino è stanco, malato o meno concentrato
• Strabismo latente: in questo caso si parla di eteroforia, che indica una tendenza alla deviazione che però viene compensata dai meccanismi di fusione che il nostro sistema mette in atto per evitare la diplopia. Per questo motivo in presenza di uno strabismo latente ad occhi aperti non si vede nulla. La deviazione compare solo quando si interrompe temporaneamente la fusione, come avviene durante il cover test.

Una piccola foria è normale, ce l’abbiamo quasi tutti, perché gli occhi non sono perfettamente allineati in modo naturale. A mantenerli allineati intervengono continuamente i meccanismi di fusione, che compensano questa tendenza alla deviazione. La foria diventa un problema quando questi meccanismi non riescono più a compensarla adeguatamente e compaiono i sintomi, come mal di testa, affaticamento nella lettura, difficoltà a mantenere la concentrazione o episodi di visione doppia. In questi casi il cover test permette di evidenziare una deviazione che, ad occhi aperti, può essere del tutto invisibile.

Il secondo criterio è la direzione della deviazione:

• Strabismo convergente: si parla di esoforia, se è latente, o esotropia, se è manifesto, e l’occhio devia verso il naso. Questa è una delle forme più frequenti nell’infanzia
• Strabismo divergente: in questo caso si parla di exoforia, se è latente, o exotropia, se è manifesto, e l’occhio devia verso l’esterno. Nei bambini è spesso intermittente e può diventare più evidente quando sono stanchi, distratti, guardano lontano o sono esposti ad una luce intensa
• Strabismo verticale: l’occhio può deviare verso l’alto, e quindi si parlerà di ipertropia, oppure verso il basso, e si parlerà di ipotropia. In alcuni casi il bambino inclina o ruota la testa per cercare una posizione in cui gli occhi siano più allineati e la visione più stabile.

Infine il terzo criterio valuta l’angolo di deviazione, per capire se la deviazione rimane uguale oppure cambia guardando nelle diverse direzioni:

• Strabismo concomitante: l’angolo di deviazione rimane sostanzialmente simile nelle diverse posizioni dello sguardo. I movimenti oculari sono conservati e non c’è una direzione specifica in cui l’occhio risulti bloccato o nettamente limitato. Questo è il quadro tipico di molti strabismi dell’infanzia, nei quali il problema riguarda soprattutto il coordinamento dei due occhi
• Strabismo incomitante: la deviazione cambia in modo evidente a seconda di dove si guarda. In genere si associa ad una limitazione di uno o più movimenti oculari. Nell’adulto può essere legato ad un problema neurologico, che può coinvolgere un nervo oculomotore o un muscolo. Per questo, soprattutto quando compare improvvisamente, richiede una valutazione urgente.

Queste differenze spiegano perché lo strabismo del bambino e quello che compare nell’adulto non vadano considerati semplicemente la stessa cosa ad età diverse. Nel bambino il problema è spesso legato allo sviluppo della visione binoculare, ossia al modo in cui i due occhi imparano a lavorare insieme. Nell’adulto, soprattutto se la deviazione è comparsa da poco, bisogna invece capire che cosa abbia alterato un allineamento che prima era normale.

Quando i due occhi non sono allineati, le immagini che arrivano alla retina non coincidono. Se l’occhio è deviato, l’immagine dell’oggetto che si sta guardando non cade sulla fovea, come dovrebbe, ma su un’altra zona della retina. Il cervello si trova quindi a dover gestire due immagini che non corrispondono.

Da qui possono nascere due fenomeni diversi:

• Diplopia: ossia la visione doppia. La stessa immagine viene percepita in due punti diversi dello spazio
• Confusione visiva: immagini diverse provenienti dai due occhi vengono percepite contemporaneamente nello stesso punto dello spazio.

Quello che succede dopo dipende soprattutto dall’età in cui compare lo strabismo.

• Bambino: nel bambino il cervello è ancora in fase di sviluppo e può adattarsi al disallineamento. I meccanismi più importanti sono:
  • Soppressione: meccanismo attraverso cui il cervello, per evitare la diplopia, riduce o esclude la percezione dell’immagine proveniente dall’occhio deviato. Questo è un adattamento molto efficace, perché permette al bambino di vedere singolo anche quando gli occhi non sono allineati. Ma se questa situazione persiste, quell’occhio viene utilizzato sempre meno e la sua capacità visiva non si sviluppa normalmente, portando all’ambliopia
  • Corrispondenza retinica anomala: il cervello modifica il modo in cui mette in relazione i punti retinici corrispondenti dei due occhi, facendo corrispondere alla fovea dell’occhio che fissa un punto non foveale dell’occhio deviato. In questo modo riesce a mantenere una forma di collaborazione tra i due occhi nonostante il disallineamento. Questo però è un compromesso, in quanto la visione binoculare rimane alterata e viene meno la capacità di percepire la profondità. Inoltre, quando questo adattamento si consolida nel tempo, recuperare una normale binocularità può diventare più difficile anche dopo aver riallineato chirurgicamente gli occhi
• Adulto: nell’adulto il meccanismo è diverso. La visione binoculare è ormai sviluppata ed il cervello non è più in grado di adattarsi ad un nuovo disallineamento. Quando uno strabismo compare improvvisamente, le due immagini vengono percepite entrambe ed il risultato più comune è la visione doppia, in quanto il cervello non è in grado di silenziare l’immagine proveniente dall’occhio deviato.

È per questo che uno strabismo comparso nell’infanzia può rimanere silenzioso, mentre uno strabismo acquisito nell’adulto è nella maggior parte dei casi evidente, proprio perché provoca diplopia.

Nell’infanzia lo strabismo è nella maggior parte dei casi legato ad un’alterazione dello sviluppo della visione binoculare e del controllo dei movimenti oculari, più che ad una lesione dell’occhio.

• Strabismo infantile: rappresenta una delle forme più precoci e spesso compare nei primi mesi di vita. Gli occhi non sviluppano correttamente la capacità di mantenere l’allineamento e di lavorare insieme. La deviazione può essere ampia e costante e, nelle forme che compaiono entro i primi 6 mesi, è importante una valutazione precoce
• Strabismo accomodativo: questa è la forma più frequente di strabismo nei bambini e nella maggior parte dei casi si associa all’ipermetropia. Per vedere nitido, il bambino deve accomodare, ossia aumentare lo sforzo di messa a fuoco. L’accomodazione è fisiologicamente associata alla convergenza, quindi quando si mette a fuoco da vicino, gli occhi tendono a ruotare verso il naso. In un bambino molto ipermetrope questo meccanismo può diventare eccessivo e provocare un’esotropia, ossia uno strabismo convergente. In questi casi la correzione con gli occhiali può ridurre o eliminare la deviazione
• Strabismo sensoriale: questo è raro e si manifesta quando uno dei due occhi non fornisce un’immagine adeguata a mantenere una corretta visione binoculare, come ad esempio in caso di cataratta congenita o ptosi palpebrali marcate.

Esistono poi alcune condizioni che aumentano la probabilità di sviluppare uno strabismo:

• Familiarità: per strabismo o per difetti refrattivi importanti
• Prematurità e basso peso alla nascita: oltre ad alcune condizioni che hanno interessato il periodo perinatale
• Disturbi del neurosviluppo e sindromi genetiche: tra cui la sindrome di Down.

C’è però una situazione che merita un discorso completamente diverso, ossia lo strabismo che compare improvvisamente in un bambino che fino a quel momento aveva gli occhi allineati. In questo caso non va considerato automaticamente un semplice problema dello sviluppo ma bisogna escludere rapidamente una causa neurologica o un’altra causa acquisita.

Quando uno strabismo compare per la prima volta in età adulta, il problema non è quasi mai a livello dell’occhio ma può riguardare i nervi cranici, che controllano i muscoli oculari, i muscoli stessi, l’orbita o il sistema nervoso centrale. La direzione della deviazione, i movimenti dell’occhio ed il modo in cui compare la diplopia permettono spesso di orientare la diagnosi.

Tra le forme più frequenti ci sono le paralisi dei nervi cranici, che normalmente permettono di muovere l’occhio in tutte le direzioni:

• Terzo nervo cranico (III): può provocare una deviazione dell’occhio verso l’esterno e verso il basso, spesso associata a ptosi palpebrale, ossia un anomalo abbassamento della palpebra. Se è coinvolta anche la pupilla, che può risultare dilatata e poco reattiva, il quadro richiede una valutazione urgente
• Quarto nervo cranico (IV): provoca uno strabismo verticale, con una deviazione prevalentemente verticale e torsionale. La diplopia tende a peggiorare guardando verso il basso e può comparire una posizione anomala del capo, che il paziente assume spontaneamente per ridurre la visione doppia
• Sesto nervo cranico (VI): l’occhio non riesce a ruotare normalmente verso l’esterno e tende quindi a deviare verso il naso. La visione doppia peggiora soprattutto quando si guarda verso il lato dell’occhio colpito.

Queste sono però solo alcune delle possibili cause. Tra le altre condizioni da considerare ci sono:

• Cause vascolari: soprattutto in presenza di diabete, ipertensione o altri fattori di rischio cardiovascolare. Possono provocare una sofferenza transitoria di un nervo oculomotore e spesso tendono a migliorare spontaneamente nell’arco di settimane o mesi
• Traumi cranici: che possono danneggiare direttamente i nervi o i muscoli responsabili dei movimenti oculari. La diplopia può comparire immediatamente oppure manifestarsi successivamente
• Ictus ed altre lesioni del sistema nervoso centrale: che possono interferire con i circuiti che coordinano i movimenti degli occhi
• Slerosi multipla: da considerare soprattutto in un paziente giovane con diplopia comparsa all’improvviso. La manifestazione tipica è l’oftalmoplegia internucleare, in cui un occhio non riesce a portarsi verso l’interno mentre l’altro, deviando verso l’esterno, presenta un movimento a scatti
• Aumento della pressione intracranica: che può interessare in particolare il sesto nervo cranico
• Miastenia gravis: nella quale la deviazione e la ptosi possono variare durante la giornata e peggiorare con l’affaticamento. Il quadro può quindi cambiare anche nel giro di poche ore
• Orbitopatia tiroidea: nella quale il problema non riguarda il nervo ma i muscoli oculari, che possono ispessirsi e diventare meno elastici, limitando determinati movimenti. Il muscolo più spesso coinvolto è il muscolo retto inferiore che, irrigidendosi, trattiene l’occhio verso il basso e ne ostacola l’innalzamento, per cui la visione doppia peggiora guardando in alto
• Traumi orbitari: con incarceramento muscolare, tipicamente una frattura del pavimento dell’orbita in cui il muscolo retto inferiore resta intrappolato nella rima di frattura. L’occhio non riesce a salire e compare diplopia verticale
• Scompenso di uno strabismo preesistente: anche presente fin dall’infanzia. Con il passare degli anni le capacità di compenso possono ridursi ed una deviazione prima ben controllata può diventare evidente
• Riduzione importante della vista di un occhio: per esempio per cataratta avanzata, maculopatia o esiti di un trauma. Quando un occhio perde una parte significativa della propria funzione visiva, viene meno anche lo stimolo che contribuisce a mantenere il corretto allineamento.

Riconoscere che un occhio devia è relativamente semplice, capire quanto devia, quando compare la deviazione, come cambia nelle diverse posizioni di sguardo, quale occhio fissa, se esiste ancora una visione binoculare e se si è sviluppata un’ambliopia richiede invece una valutazione strutturata.

È questo il compito dell’esame ortottico, che comprende:

• Cover test: esame rapido che permette di individuare quale occhio devia e di distinguere una deviazione manifesta da una latente
• Misurazione con i prismi: che quantifica l’ampiezza della deviazione e consente di confrontarla nel tempo in modo oggettivo;
• Studio della motilità oculare: nelle diverse posizioni di sguardo, fondamentale per capire se la deviazione dipende da uno squilibrio dei muscoli oculari o da un deficit della loro innervazione
• Stereopsi: per stabilire se i due occhi riescono ancora a lavorare insieme e con quale livello di precisione
• Acuità visiva: con ottotipi adeguati all’età, per individuare eventuali differenze di vista e riconoscere un’ambliopia
• Refrazione in cicloplegia: particolarmente importante nel bambino, perché misura il difetto refrattivo senza l’interferenza dell’accomodazione e permette di riconoscere le forme di strabismo che possono essere corrette con gli occhiali.

Non è quindi l’impressione che l’occhio sia storto a stabilire cosa fare ma sono le misurazioni dell’esame ortottico, insieme alla valutazione oculistica, a definire il tipo di strabismo ed orientare il trattamento, dagli occhiali all’occlusione, fino all’eventuale chirurgia quando indicata.

Il trattamento dello strabismo non è uguale per tutti, si parte dalla causa e si procede per gradi, scegliendo di volta in volta ciò che può correggere o controllare la deviazione.

• Occhiali: la correzione del difetto refrattivo, misurato in cicloplegia nel bambino, è il primo passaggio nelle forme associate ad un difetto visivo. Nello strabismo accomodativo può essere sufficiente a riallineare completamente gli occhi, perché elimina lo sforzo accomodativo che provoca la convergenza. In altre forme può invece ridurre l’ampiezza della deviazione e permettere di valutarne correttamente la componente residua
• Occlusione: in caso di ambliopia. Quando un occhio ha sviluppato una vista inferiore perché è stato utilizzato meno dell’altro, il trattamento può prevedere l’occlusione dell’occhio dominante oppure, in casi selezionati, la penalizzazione farmacologica. L’obiettivo è recuperare quanto più possibile la funzione visiva dell’occhio ambliope durante il periodo in cui il sistema visivo conserva la necessaria plasticità
• Prismi: possono essere utilizzati soprattutto quando la deviazione provoca diplopia, ossia visione doppia. Inseriti negli occhiali, modificano il percorso della luce e permettono di compensare deviazioni di entità contenuta senza intervenire sui muscoli. Sono reversibili e possono essere particolarmente utili nell’adulto o mentre si osserva l’evoluzione di uno strabismo acquisito
• Chirurgia: interviene sui muscoli extraoculari, modificandone la forza per riportare gli occhi verso un corretto allineamento. Non entra nel bulbo oculare e non modifica direttamente l’acuità visiva ma corregge la posizione degli occhi. Nel bambino viene generalmente eseguita in anestesia generale, mentre nell’adulto può essere possibile l’anestesia locale in base al caso. In alcune situazioni può essere necessario più di un intervento per ottenere o mantenere un buon allineamento.

Nei nostri studi eseguiamo l’inquadramento dello strabismo, la valutazione ortottica, la correzione refrattiva ed il trattamento dell’ambliopia, quando indicato. Se è necessario un intervento, l’indicazione viene discussa ed il paziente viene affidato ad un collega che si occupa specificamente di chirurgia dello strabismo. Questa è una scelta legata alla specificità della procedura in quanto la chirurgia dello strabismo richiede esperienza specifica ed affidare l’intervento a chi la pratica abitualmente permette di mantenere un percorso coerente tra diagnosi, indicazione chirurgica e follow-up.

Nel bambino lo strabismo e l’ambliopia sono legati da un rapporto di causa ed effetto. Il cervello sopprime l’immagine dell’occhio deviato e quell’occhio non completa il suo sviluppo visivo.

La conseguenza pratica è che raddrizzare gli occhi non basta. Se l’occhio deviato è diventato ambliope, va recuperato con l’occlusione, e va fatto prima o comunque indipendentemente dall’eventuale intervento. La chirurgia corregge la posizione, non la vista, per questo un occhio allineato ma ambliope resta un occhio che vede poco.

Vale anche il contrario però. Dopo il trattamento dell’ambliopia lo strabismo può rendersi più evidente, perché l’occhio recuperato torna a competere. Non è un peggioramento, è il sistema che si riequilibra, e va spiegato prima perché non venga interpretato come un fallimento.