La retinopatia diabetica è una delle complicanze microvascolari più frequenti del diabete mellito ed è tra le principali cause di cecità prevenibile nel mondo. Si sviluppa quando i vasi sanguigni della retina subiscono danni progressivi a causa di un’iperglicemia cronica, tipica del diabete non controllato.

Hai il diabete? Anche se vedi bene la retina va controllata

La retinopatia diabetica può essere presente senza dare sintomi.
📍 Brescia – 📍Montichiari – 📍Lonato del Garda – 📍Manerbio

prenota online con miodottore

Nelle fasi iniziali, la retinopatia diabetica può essere completamente asintomatica e scoperta solo durante una visita oculistica. Quando i sintomi compaiono, spesso la malattia è già in uno stadio avanzato.

I sintomi iniziali sono abbastanza aspecifici e possono includere:

• Visione offuscata: che coinvolge principalmente la capacità visiva centrale, con difficoltà nella lettura o nel riconoscere i volti
• Difficoltà nella visione notturna: difficoltà nella percezione dei dettagli in condizioni di scarsa illuminazione
• Alterata percezione dei colori: legate ad un danno delle cellule nervose retiniche
• Visione di ombre o corpi mobili (miodesopsie): riferite come “mosche volanti”, dovuti a piccoli sanguinamenti
• Macchie nere centrali: in caso di danno ischemico retinico.

Nei casi avanzati di retinopatia diabetica proliferante invece i sintomi sono molto più eclatanti e sono nella maggior parte correlati alle complicanze:

• Perdita improvvisa della vista: il paziente, asintomatico, si accorge di avere un “blackout” completo in un occhio. Questo può essere causato da un sanguinamento acuto (emovitreo) o dalla comparsa di un distacco di retina 
• Area cieca centrale: legata ad edema maculare
• Macchie scure fluttuanti: nella maggior parte dei casi si associano a sanguinamenti
• Lampi di luce (fotopsie): indicativi di trazione vitreo-retinica, possibile segnale di distacco di retina.

Il riconoscimento precoce di questi sintomi e controlli oculistici regolari sono fondamentali per prevenire danni permanenti alla vista.

La retinopatia diabetica non fa male e non provoca sintomi visivi prima che il danno sia già significativo. Quando la vista si riduce, quindi, la malattia può essere già in una fase avanzata. Per questo la frequenza dei controlli non si stabilisce in base a quanto bene si vede, ma in base a diversi fattori:

• Tipo di diabete
• Durata del diabete
• Presenza di segni al fondo dell’occhio.

Nel diabete di tipo 2 l’esame del fondo oculare va eseguito già al momento della diagnosi. Il motivo è che la malattia può essere rimasta non riconosciuta per anni ed una quota di pazienti presenta già alterazioni retiniche quando scopre di essere diabetica.

Nel diabete di tipo 1 il primo controllo viene invece programmato entro 5 anni dalla diagnosi, generalmente dopo la pubertà, perché nei primi anni il rischio di sviluppare una retinopatia significativa è molto basso.

Successivamente, se non ci sono segni di retinopatia diabetica ed il controllo metabolico è buono, il controllo può essere annuale. Se invece la retinopatia è presente, l’intervallo viene stabilito in base alla sua gravità. Può essere sufficiente un controllo a distanza di un anno, oppure può essere necessario anticiparlo a 6 o 3 mesi.

La gravidanza richiede un discorso specifico. Nelle donne con diabete preesistente alla gravidanza, la retinopatia può progredire più rapidamente e la sorveglianza deve quindi essere intensificata. Questo non significa però che ogni gravidanza richieda automaticamente controlli del fondo dell’occhio. Il discorso riguarda il diabete già presente prima del concepimento, non il diabete gestazionale, che non costituisce di per sé un’indicazione allo screening della retinopatia diabetica.

La retinopatia diabetica può essere favorita da diversi fattori che aumentano la probabilità di svilupparla o peggiorarne la progressione:

• Durata del diabete: più anni passano dalla diagnosi, maggiore è il rischio
• Scarso controllo glicemico: la glicemia alta o instabile danneggia i capillari retinici. Ogni aumento dell’1% dell’emoglobina glicata aumenta del 40% il rischio di progressione 
• Sindrome metabolica: ipertensione e colesterolo alto peggiorano la prognosi ed aumentano il rischio di complicanze come l’edema maculare diabetico
• Fumo: aggrava i danni ai vasi sanguigni oculari.

La retinopatia diabetica è causata principalmente dall’iperglicemia cronica che danneggia progressivamente i capillari della retina attraverso meccanismi infiammatori ed ossidativi. L’eccesso di zuccheri nel sangue attiva processi che producono sostanze tossiche, come il sorbitolo ed i radicali liberi, responsabili di un danno diretto alle cellule dei vasi sanguigni retinici. Questo provoca:

• Perdita di tenuta dei capillari: aumento della permeabilità e comparsa di emorragie ed essudati
• Formazione di microaneurismi: piccole dilatazioni dei capillari fragili
• Ischemia retinica: ridotto apporto di ossigeno dovuto all’ostruzione dei piccoli vasi
• Crescita di nuovi vasi: fragili ed anomali, tipici della retinopatia diabetica proliferante
• Danno alle cellule nervose: compromissione diretta della funzione visiva.

Il processo è spesso silenzioso nelle fasi iniziali, motivo per cui le visite oculistiche periodiche sono fondamentali per una diagnosi precoce e la prevenzione delle complicanze.

La retinopatia diabetica si divide in due forme principali:

• Retinopatia diabetica non proliferante (RDNP): è lo stadio iniziale, caratterizzato da piccoli danni ai capillari retinici, come microaneurismi, piccoli sanguinamenti, depositi lipidici (essudati duri) e segni di ridotto apporto di sangue (essudati cotonosi). A seconda dell’estensione di queste alterazioni si distingue in lieve, moderata e severa, ed è questa classificazione a stabilire ogni quanto ripetere i controlli e quando intervenire
• Retinopatia diabetica proliferante (RDP): è la fase avanzata, in cui l’ischemia retinica stimola la crescita di nuovi vasi sanguigni anomali (neovasi) sulla retina, sul nervo ottico o sull’iride. Questi vasi sono fragili e si rompono facilmente, ed è da qui che derivano le complicanze più serie.

La retinopatia diabetica non proliferante non identifica un unico quadro ma comprende stadi molto diversi tra loro. Nel referto è quasi sempre accompagnata da un aggettivo, lieve, moderata o severa, ed è proprio questo dettaglio a cambiare la gestione. Lo stadio della retinopatia diabetica infatti stabilisce ogni quanto programmare i controlli, quando aggiungere esami come l’OCT e quando diventa necessario prendere in considerazione un trattamento.

• Lieve: all’esame del fondo dell’occhio si vedono solo microaneurismi, ossia piccole dilatazioni dei capillari. La vista è normale ed il rischio di evoluzione a breve termine è basso
• Moderata: ai microaneurismi si aggiungono emorragie puntiformi, essudati duri ed essudati cotonosi, ossia i primi segni di sofferenza circolatoria. È lo stadio in cui i controlli si accorciano ed in cui va sempre valutata la macula con l’OCT
• Severa: il quadro è definito da criteri precisi, ossia emorragie estese in tutti i quadranti della retina, alterazioni del calibro venoso in almeno 2 quadranti, oppure anomalie microvascolari intraretiniche in almeno un quadrante. Questi segni indicano un’ischemia diffusa ed un rischio elevato di passaggio alla forma proliferante nel giro di pochi mesi. Qui il controllo diventa ogni 3 mesi e si valuta se iniziare il trattamento laser per prevenire la comparsa di neovasi.

Nelle prime fasi la retinopatia diabetica è spesso asintomatica, ma può già danneggiare la retina. Per questo tutti i pazienti diabetici dovrebbero eseguire un controllo oculistico con esame del fondo dell’occhio almeno una volta all’anno, anche in assenza di sintomi. L’esame del fondo oculare è rapido ed indolore, e consente di individuare precocemente i primi segni della malattia.

Se necessario, l’oculista può richiedere:

• Retinografia: fotografia del fondo oculare, rapida e ripetibile nel tempo. È lo strumento con cui si esegue gran parte dello screening, perché permette di confrontare oggettivamente un controllo con il precedente
• OCT (tomografia a coerenza ottica): misura lo spessore della retina centrale e permette di individuare l’edema maculare anche quando la vista è ancora normale. È l’esame che guida le scelte terapeutiche e permette di valutare la risposta alla terapia
• Angio-OCT: studia la circolazione retinica senza iniettare alcun colorante e permette di valutare le aree non perfuse
• Angiografia con fluoresceina: rimane l’esame di riferimento per definire con precisione l’estensione dell’ischemia e la presenza di neovasi quando queste informazioni sono determinanti per impostare il trattamento.

Quando il diabete provoca una riduzione della vista, nella maggior parte dei casi il problema non è la retinopatia proliferante, ma l’edema maculare diabetico. Questo rappresenta una delle complicanze più importanti della retinopatia diabetica in quanto interessa la macula, ossia la parte centrale della retina responsabile della visione necessaria per leggere, guidare e riconoscere i volti.

La causa è il danno progressivo dei piccoli vasi retinici. Le loro pareti diventano più permeabili, il liquido fuoriesce e si accumula tra gli strati della retina centrale, che si ispessisce e perde la sua normale funzione. La vista diventa quindi sfocata o distorta, le lettere possono apparire deformate, le righe non più dritte e la lettura può diventare difficoltosa anche con la correzione degli occhiali adeguata.

L’edema maculare presenta alcune caratteristiche che lo rendono particolarmente insidioso. La prima è che può comparire in tutti gli stadi della retinopatia diabetica, anche nelle forme lievi, quindi non è necessariamente il segno di una malattia avanzata. Inoltre, nelle fasi iniziali può essere completamente asintomatico. Per questo l’OCT è fondamentale in quanto permette di identificare e di misurare l’ispessimento della macula anche quando il paziente vede ancora bene.

Quando l’edema interessa il centro della macula e riduce la vista, il trattamento di riferimento sono le iniezioni intravitreali. I farmaci utilizzati appartengono a due famiglie, i farmaci anti-VEGF, che bloccano il fattore responsabile della perdita di liquido dai capillari, ed i cortisonici a lento rilascio, che si preferiscono in situazioni selezionate, come ad esempio quando la componente infiammatoria è prevalente. Non si tratta generalmente di una singola iniezione, il trattamento inizia con somministrazioni ravvicinate e viene poi progressivamente adattato alla risposta, sulla base della vista e soprattutto dei controlli OCT.

Accanto alle iniezioni c’è il laser micropulsato giallo, che agisce in modo sottosoglia e non lascia cicatrici sulla retina. Questo trattamento può essere utilizzato in diverse situazioni:

• Edema modesto: quando non giustifica ancora le iniezioni intravitreali, come alternativa che permette di guadagnare tempo senza esporre il paziente ad un ciclo di punture
• Edema grave: in associazione alle iniezioni stesse, per potenziarne l’effetto e ridurre il numero di somministrazioni necessarie nel tempo.

Il trattamento dell’occhio però non può essere separato dal controllo del diabete in quanto glicemia, pressione arteriosa e profilo lipidico influenzano l’evoluzione della retinopatia diabetica e la risposta alle terapie oculari. per questo motivo correggere questi fattori significa ridurre lo stimolo che continua a danneggiare i vasi della retina.

La retinopatia diabetica può provocare complicanze in qualsiasi fase della malattia, ma alcune si manifestano soprattutto negli stadi avanzati, come nella retinopatia diabetica proliferante.

Le complicanze che possono presentarsi in qualsiasi fase della malattia sono:

• Edema maculare diabetico (DME): è la complicanza più frequente e la prima causa di calo visivo nel diabete. Il liquido che esce dai capillari si accumula nella parte centrale della retina e ne aumenta lo spessore. Può comparire in qualsiasi stadio, anche in una retinopatia lieve, e nelle fasi iniziali non dà alcun sintomo
• Ischemia retinica: ridotto afflusso di sangue alla retina che può interessare la periferia o, più raramente, la macula.

Le complicanze tipiche della retinopatia diabetica proliferante invece comprendono:

• Emovitreo: sanguinamento nel vitreo dovuto alla fragilità dei nuovi vasi, con calo improvviso della vista
• Distacco di retina: trazioni causate dalla crescita disordinata di neovasi che si attaccano al vitreo
• Glaucoma neovascolare: aumento della pressione oculare dovuto alla crescita di neovasi che ostruiscono l’angolo iridocorneale.

Il trattamento della retinopatia diabetica non proliferante ha l’obiettivo di rallentare la progressione della malattia e prevenire complicanze gravi.

Nelle fasi iniziali, la terapia si concentra soprattutto sulla gestione del diabete:

• Controllo ottimale della glicemia: mantenendo valori stabili nel tempo
• Gestione dei fattori di rischio cardiovascolari: come ipertensione arteriosa e dislipidemia
• Cessazione del fumo: per proteggere i vasi sanguigni
• Visite oculistiche periodiche: con esame del fondo dell’occhio.

Se la malattia avanza o compaiono segni di peggioramento, si adottano terapie mirate:

• Fotocoagulazione laser panretinica (PRP): questo trattamento è indicato quando l’angiografia retinica evidenzia delle aree di ischemia retinica, per ridurre il rischio di neovasi
• Laser micropulsato giallo (MPG): per l’edema maculare di grado lieve e come trattamento di supporto quando l’edema persiste dopo le iniezioni
• Iniezioni intravitreali (IVT): sono il trattamento di prima linea dell’edema maculare. Si utilizzano farmaci anti-VEGF, che bloccano il fattore di crescita responsabile della perdita di liquido dai capillari, come aflibercept, ranibizumab e faricimab, oppure cortisonici a rilascio prolungato.

In questi casi il trattamento di scelta è combinato, associando panfotocoagulazione laser ed iniezioni intravitreali per controllare la proliferazione dei neovasi e ridurre il rischio di complicanze.

Quando invece si presentano complicanze gravi, come il distacco di retina, l’unica opzione terapeutica è la vitrectomia, un intervento chirurgico che rimuove il corpo vitreo e le membrane neovascolari responsabili della trazione retinica.

Ci sono due fenomeni legati alla glicemia che spiazzano spesso i pazienti e che conviene conoscere in anticipo:

• Fluttuazioni della vista: quando i valori di glicemia oscillano molto anche l’idratazione del cristallino cambia rapidamente. Di conseguenza varia temporaneamente il suo potere refrattivo e la messa a fuoco, quindi un giorno si può vedere nitidamente, quello successivo avere la vista sfocata. Non è un danno alla retina ed una volta stabilizzata la glicemia il fenomeno tende a regredire. C’è però una conseguenza pratica importante, ossia che non è il momento di cambiare gli occhiali. Una prescrizione effettuata durante una fase di scompenso può diventare inadeguata non appena i valori glicemici si stabilizzano
• Peggioramento della retinopatia diabetica: quando un diabete rimasto a lungo fortemente scompensato viene riportato rapidamente a valori più vicini alla norma, in una minoranza di pazienti la retinopatia può peggiorare temporaneamente nei mesi successivi, prima di stabilizzarsi. È un fenomeno ben descritto, osservato soprattutto quando il compenso glicemico era molto scarso da tempo e la retinopatia era già avanzata all’inizio del trattamento. Questo non è un argomento per rimandare il compenso in quanto nel lungo periodo il beneficio di una glicemia controllata sulla retina è netto ed indiscutibile. È però un ottimo motivo per avvisare l’oculista quando si inizia una terapia che abbassa rapidamente i valori, così da fare un controllo prima di partire e ravvicinare quelli dei mesi successivi. Sapere che può succedere evita anche di interpretare quel peggioramento come un fallimento della cura.

La questione si pone soprattutto con i farmaci di ultima generazione, come la semaglutide, nota con i nomi commerciali Ozempic e Wegovy, che possono abbassare i valori in modo rapido e consistente. Anche in questo caso il fenomeno non sembra dipendere da una tossicità del farmaco sulla retina, ma dalla velocità con cui la glicemia rientra. Il rischio riguarda soprattutto chi ha il diabete da molti anni, chi aveva valori molto alti prima di iniziare e chi ha già una retinopatia in stadio avanzato, mentre le forme lievi e moderate non risultano più esposte.

La conseguenza pratica non è rinunciare alla terapia, che nel lungo periodo protegge la retina, ma programmare un controllo del fondo oculare prima di iniziare e controlli più ravvicinati nei mesi successivi. Chi assume questi farmaci per il calo di peso e non ha il diabete non rientra in questo discorso, ma resta comunque opportuna una valutazione oculistica di base prima di cominciare.

La prognosi della retinopatia diabetica dipende soprattutto dalla diagnosi precoce e da un trattamento tempestivo.

Individuare la malattia nelle fasi iniziali, grazie a controlli oculistici regolari, è fondamentale per preservare la vista. Oggi le terapie moderne, come le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF ed il trattamento dell’edema maculare diabetico, hanno migliorato in modo significativo le possibilità di mantenere una buona capacità visiva a lungo termine.

La retinopatia diabetica è la complicanza oculare più frequente del diabete eD il rischio cresce con gli anni di malattia e con il compenso glicemico. Nel complesso interessa circa un terzo delle persone con diabete, e in circa una su dieci assume una forma che mette a rischio la vista.

L’andamento è diverso nelle due forme di diabete:

• Diabete di tipo 1: la retinopatia è rara nei primi anni, ma dopo 20 anni dalla diagnosi interessa la grande maggioranza dei pazienti
• Diabete di tipo 2: una quota rilevante dei pazienti ha già segni di retinopatia al momento della diagnosi, perché la malattia è spesso rimasta asintomatica per anni prima di essere riconosciuta. È il motivo per cui in questo caso il controllo del fondo oculare va fatto subito.

Nei Paesi industrializzati resta una delle principali cause di riduzione visiva in età lavorativa ed il numero di persone con diabete continua a crescere.