Visita oculistica
Come funziona la visita oculistica
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📍 Manerbio – Montichiari – Brescia
La visita oculistica è un esame medico volto a valutare la salute degli occhi e la qualità della vista. Durante la visita il medico utilizza tutta una serie di strumenti e test per studiare molteplici aspetti della funzione visiva.
La visita oculistica ha una durata che varia dai 20 ai 40 minuti, a seconda della complessità e degli esami necessari, e può richiedere l’installazione di colliri che dilatano la pupilla.
La visita oculistica si compone di varie fasi:
- Anamnesi
- Misurazione dell’acuità visiva (esame della refrazione)
- Misurazione della pressione dell’occhio (tonometria)
- Valutazione del segmento anteriore
- Valutazione del segmento posteriore.
A questo punto il medico oculista potrà proporre al paziente l’esecuzione di test complementari ed esami di secondo livello in base al sospetto diagnostico.
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Anamnesi
Sebbene l’oculistica sia una branca specialistica è molto importante conoscere lo stato di salute generale del paziente in quanto esistono patologie, come ad esempio il diabete o l’ipertensione arteriosa, che possono provocare importanti danni agli occhi in modo del tutto asintomatico.
Risulta inoltre fondamentale chiedere al paziente se i genitori o i fratelli soffrano di problematiche agli occhi in quanto per molte patologie esiste una forte predisposizione famigliare.
Infine è molto utile, sia per il medico che per il paziente, avere chiaro il motivo della visita, come ad esempio “fastidio agli occhi”, “difficoltà nella visione per lontano o per vicino”, “visione di mosche volanti”, “famigliarità per glaucoma” o semplicemente un controllo di routine. Spesso il paziente riconosce di avere un problema che riguarda gli occhi, magari anche da molti mesi, ma fatica a descriverlo a parole.
Per questo motivo è molto importante fare mente locale e cercare di focalizzarsi su cosa realmente è fastidioso per il paziente e cercare di esprimerlo a parole semplici, anche utilizzando metafore o similitudini, in modo da potersi confrontare attivamente con il medico e ottimizzare il processo diagnostico. Ad esempio descrivere i propri sintomi usando immagini comuni, come “mi sembra come di guardare attraverso una bottiglia appannata” oppure “mi sembra come di vedere dei piccoli lampi quando chiudo gli occhi”, può già indirizzare verso una corretta diagnosi.
Misurazione dell’acuità visiva (esame della refrazione)
La misurazione dell’acuità visiva è fondamentale durante la visita oculistica, qualunque sia il motivo della vista.
Questa parte della visita si compone di varie fasi:
– Refrazione oggettiva: viene misurata attraverso un sofisticato strumento automatizzato, che prende il nome di autorefrattometro, che fornisce un’idea del difetto visivo del paziente
– Refrazione soggettiva naturale: viene misurata chiedendo al paziente di leggere delle lettere su un tabellone luminoso posto ad una determinata distanza, prima con un occhio e poi con l’altro. Questo permette al medico oculista di capire quanto vede il paziente senza l’utilizzo di lenti correttive
– Refrazione soggettiva corretta: viene misurata come la refrazione soggettiva naturale anteponendo però all’occhio delle lenti che correggono l’eventuale difetto visivo del paziente
– Refrazione oggettiva in cicloplegia: questa non viene sempre effettuata di routine ma risulta fondamentale in alcuni casi, come nei bambini o nei soggetti che intendono sottoporsi a chirurgia refrattiva. In questi casi vengono utilizzate delle gocce che bloccano il muscolo ciliare, principale responsabile del meccanismo di accomodazione (da qui deriva il termine cicloplegia), in modo da avere una quantificazione ottimale del reale difetto visivo del paziente. Spesso infatti i bambini hanno un meccanismo dell’accomodazione molto attivo che può nascondere eventuali difetti di vista facendoli passare inosservati se non venisse effettuata la cicloplegia.
Maggiore sarà l’accuratezza dell’esame della refrazione migliore sarà la quantificazione e la correzione del difetto di vista del paziente, che potrà essere fatta mediante lenti correttive, chirurgia laser o sostituzione del cristallino.
Misurazione della pressione oculare (tonometria)
La misurazione della pressione intraoculare (IOP) è fondamentale per la diagnosi ed il monitoraggio del glaucoma, una patologia del nervo ottico che può portare ad una progressiva perdita della vista in maniera del tutto asintomatica nelle prime fasi. La pressione dell’occhio fisiologicamente varia tra 10-21mmHg, valori superiori possono essere indicativi di un maggiore rischio di sviluppare il glaucoma.
La tonometria è una tecnica diagnostica molto rapida, non invasiva e completamente indolore che può essere effettuata fondamentalmente attraverso due metodi:
– Tonometria a soffio: non richiede il contatto diretto con l’occhio, in quanto lo strumento misura la pressione dell’occhio solamente attraverso un leggero soffio d’aria che viene indirizzato sulla cornea. Si tratta di una metodica che fornisce una stima grossolana della pressione intraoculare.
– Tonometria ad applanazione di Goldman: rappresenta il gold standard e viene utilizzata quando è necessaria la misurazione precisa della pressione intraoculare. Si esegue applicando un piccolo conetto a contatto con la cornea, dopo aver instillato un collirio anestetico contenente un colorante naturale (fluoresceina).
Valutazione del segmento anteriore
Il segmento anteriore dell’occhio include le strutture situate tra la superficie esterna dell’occhio ed il cristallino, ossia:
– Palpebre
– Congiuntiva
– Cornea
– Iride e pupilla
– Camera anteriore
– Cristallino.
L’esame obiettivo del segmento anteriore viene effettuato attraverso la lampada a fessura che permette al medico, attraverso l’utilizzo di un sottile fascio di luce che viene proiettato a livello dell’occhio, di valutare attentamente a vari ingrandimenti le diverse strutture.
Il paziente viene fatto accomodare di fronte allo strumento con il mento e la fronte appoggiati ad un supporto e dovrà semplicemente guardare nelle direzioni indicate dal medico. L’esame non è assolutamente doloroso ed ha una durata variabile in base al sospetto diagnostico.
Valutazione del segmento posteriore (fondo dell’occhio)
Il segmento posteriore dell’occhio invece fa riferimento a tutte quelle strutture situate posteriormente al cristallino, ossia:
– Vitreo
– Nervo ottico
– Retina
– Coroide.
Anche l’esame obiettivo del segmento posteriore viene effettuato alla lampada a fessura ma richiede l’interposizione di una particolare lente che focalizzi la luce sulla retina.
La valutazione del segmento posteriore può richiedere l’utilizzo di colliri che dilatino la pupilla (esame in midriasi). Al giorno d’oggi ormai non si utilizza più l’atropina, che aveva una durata prolungata, ma si utilizzano colliri con il medesimo effetto ma una durata sensibilmente inferiore (alcune ore). La dilatazione della pupilla è indicata quando il medico deve studiare attentamente anche la retina periferica, come in caso di distacco di vitreo o retinopatia diabetica. Il paziente potrebbe avvertire fotofobia (fastidio alla luce) e difficoltà nella visione da vicino che si risolvono spontaneamente nel giro di alcune ore.
Test complementari
In alcuni casi, oltre alla visita standard, il medico può eseguire dei test aggiuntivi in base al sospetto diagnostico. I test più comunemente utilizzati in oculistica sono:
– Test della fluoresceina: prevede l’installazione di un collirio contenente un colorante giallo che si lega alle cellule epiteliali danneggiate e permette così di evidenziare lesioni corneali o congiuntivali altrimenti non visibili ad occhio nudo
– Test di Schirmer: questo test viene utilizzato per valutare la produzione di lacrime ed è fondamentale per la diagnosi della sindrome dell’occhio secco. Il medico posiziona una piccola striscia di carta nel fornice dell’occhio (la parte interna della palpebra inferiore) e dopo 5 minuti misura la lunghezza della porzione di carta imbevuta di lacrime
– Gonioscopia: permette di visualizzare l’angolo irido-corneale, ossia la parte dell’occhio in cui iride e cornea si incontrano, che normalmente ad occhio nudo non è visibile. L’angolo irido-corneale è la struttura dell’occhio dove avviene il drenaggio dell’umore acqueo ed è quindi fondamentale nel mantenimento di una corretta pressione intraoculare. Dopo l’installazione di un collirio anestetico si applica la lente gonioscopica a contatto con l’occhio per visualizzare attraverso un complesso sistema di specchi tutte le porzioni dell’angolo e verificarne la normale anatomia
– Motilità oculare: lo studio della motilità oculare, effettuato spesso in collaborazione con l’ortottista, permette di valutare il corretto funzionamento dei muscoli che governano i movimenti dell’occhio
– Cover/Uncover test: questi test permettono di valutare l’allineamento oculare e rilevare eventuali deviazioni manifeste (definite tropie) o latenti (definite forie), risultando particolarmente utili nella diagnosi dello strabismo
– Test di Ishihara: questo test viene utilizzato per valutare la capacità del paziente di percepire i colori ed è molto utile per la diagnosi di daltonismo o di patologie del nervo ottico
– Test di Lang: questo test permette di valutare la visione stereoscopica, ossia la capacità di percepire la profondità.
Esami di secondo livello
Gli esami di secondo livello si avvalgono dell’utilizzo di moderni strumenti che possono fornire al medico ulteriori informazioni per ottenere una diagnosi il più accurata possibile o per pianificare nel migliore dei modi un intervento chirurgico.
I principali esami di secondo livello sono:
– OCT (tomografia a coerenza ottica): questa rappresenta una metodica non invasiva che permette di ottenere una ricostruzione tridimensionale di tutte le strutture dell’occhio, dalla cornea alla retina
– Studio del campo visivo: è fondamentale nella diagnosi e nel monitoraggio del glaucoma
– Topografia corneale: questa è imprescindibile per la diagnosi di patologie corneali, come il cheratocono, e per la pianificazione degli interventi di chirurgia refrattiva
– Biometria ottica: questa è fondamentale per una corretta pianificazione dell’intervento di cataratta
– Conta endoteliale: questo esame viene utilizzato per la diagnosi delle distrofie corneali.
Acuità visiva, decimi e diottrie
L’acuità visiva è l’argomento che forse più di tutti genera confusione in ambito oculistico. Spesso si tende infatti a confondere i vari concetti ed a trarre conclusioni del tutto errate. Risulta quindi doveroso cercare di fare chiarezza e distinguere i termini che più comunemente gettano scompiglio, come acuità visiva, decimi e diottrie.
L’acuità visiva misura la capacità dell’occhio di percepire i dettagli fini di un’immagine e può essere banalmente tradotta come la “nitidezza” o la “risoluzione” della nostra visione. Questa viene valutata usando una tabella con simboli (per i bambini o gli analfabeti) o con lettere, di dimensioni diverse, poste ad una determinata distanza. L’acuità visiva viene espressa con un rapporto (ad esempio 10/10) che confronta la visione del paziente con quella di una persona con visione normale. Semplificando il concetto, un paziente che vede 10/10 ha una visione normale, mentre un paziente che vede 5/10 vede a 5 metri quello che una persona normale vede a 10 metri. I decimi sono l’unità di misura utilizzata in Europa per esprimere l’acuità visiva e fanno riferimento alla capacità di leggere righe sempre più piccole su una tabella, che viene definita ottotipo. I decimi quindi non misurano il difetto di vista ma solo la nitidezza della vista.
Le diottrie invece sono l’unità di misura delle lenti necessarie a correggere un determinato difetto di vista, come miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia, e misurano l’entità del difetto visivo del paziente.
Non esiste una correlazione diretta tra decimi e diottrie. Per fare un esempio, una miopia di -1.00D corrisponde spesso ad una visione naturale di 6/10. Se questa viene corretta utilizzando una lente da -1.00D la visione tornerà ad essere 10/10 e non 7/10, come ci si potrete aspettare.
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Domande frequenti
In media una visita oculistica completa dura tra i 20 ed i 30 minuti. In alcuni casi, se sono necessari esami aggiuntivi o la dilatazione della pupilla, il tempo può essere più lungo.
No, non sempre. La dilatazione è indicata in base al motivo della visita, all’età del paziente ed alla necessità di valutare la retina periferica. Verrà decisa caso per caso durante la visita.
No, la visita oculistica non è dolorosa. Alcuni esami possono dare un lieve fastidio temporaneo (come la luce intensa sul fondo dell’occhio), ma non sono dolorosi.
Sì, è consigliabile sospendere l’uso delle lenti a contatto almeno 24 ore prima della visita, soprattutto se si deve eseguire una misurazione accurata della vista o della cornea.