Il glaucoma è una malattia dell’occhio che danneggia il nervo ottico, causando una perdita progressiva ed irreversibile del campo visivo. Nella maggior parte dei casi non dà sintomi per molti anni, motivo per cui viene spesso scoperto tardi.

La pressione intraoculare alta è uno dei principali fattori di rischio per il glaucoma, ma non è l’unica causa, tanto che la malattia può comparire anche con valori di pressione normali.

Il glaucoma si sviluppa quando le fibre nervose del nervo ottico iniziano a danneggiarsi. Queste fibre sono come “cavi” che portano le immagini dalla retina al cervello, se si rovinano, il segnale non arriva più correttamente e la vista peggiora.

Avere la pressione oculare alta non significa automaticamente avere il glaucoma. In assenza di danni al nervo ottico ed alla vista, questa condizione si chiama ipertensione oculare e non causa problemi immediati, ma aumenta il rischio di sviluppare il glaucoma in futuro.

Per diagnosticare il glaucoma servono esami specifici in grado di evidenziare sia un danno al nervo ottico che un difetto del campo visivo. Individuarlo precocemente è fondamentale per preservare la vista.

Per capire il glaucoma è utile sapere come funziona l’occhio. Si può immaginare come una piccola sfera riempita da un liquido trasparente, l’umore acqueo. Questo liquido viene prodotto dal corpo ciliare (dietro l’iride), passa attraverso la pupilla e riempie la camera anteriore. Da qui l’umore acqueo defluisce attraverso il trabecolato, una struttura a “setaccio” situata nell’angolo irido-corneale.

La pressione intraoculare dipende dall’equilibrio tra produzione e drenaggio di questo liquido, se il deflusso si riduce la pressione aumenta. Questo può accadere lentamente, come nel glaucoma cronico, o bruscamente, come nel glaucoma acuto.

Il glaucoma è la seconda causa di cecità irreversibile nel mondo, responsabile di circa il 12% di tutti i casi. Il rischio aumenta con l’età, soprattutto dopo i 60 anni, e si stima che la metà delle persone affette nei Paesi sviluppati non sappia di averlo.

Attualmente, circa 76 milioni di persone nel mondo convivono con il glaucoma. A causa dell’invecchiamento della popolazione, il numero potrebbe salire a 112 milioni entro il 2040.

Le due forme principali sono:

• Glaucoma primario ad angolo aperto: più comune, soprattutto nelle persone di origine africana, con una prevalenza del 2-4% tra i 40 e gli 80 anni.
• Glaucoma primario ad angolo chiuso: più frequente nelle popolazioni asiatiche, con una prevalenza di circa 0,5% nella stessa fascia d’età.

Il glaucoma non ha un’unica causa, ma diversi fattori di rischio che aumentano la probabilità di svilupparlo. Conoscerli è fondamentale per fare prevenzione.

I principali sono:

• Ipertono oculare: è il fattore di rischio più importante. L’aumento della pressione intraoculare comprime le fibre del nervo ottico, provocando un danno progressivo. Studi scientifici hanno dimostrato che ridurre la pressione può rallentare o prevenire il glaucoma
• Familiarità: chi ha un parente di primo grado con glaucoma ha un rischio 4-9 volte maggiore di svilupparlo, anche se non è certo quando o se si manifesterà
• Età: il rischio cresce dopo i 40 anni ed aumenta progressivamente dopo i 60, sia per l’invecchiamento naturale delle strutture nervose sia per la maggiore esposizione alla pressione oculare elevata
• Etnia: le persone di origine africana hanno un rischio maggiore di glaucoma ad angolo aperto, mentre quelle di origine asiatica sono più predisposte al glaucoma ad angolo chiuso
• Ridotto spessore corneale: una cornea sottile aumenta il rischio, anche perché può alterare la misurazione della pressione intraoculare.

Oltre a questi esistono anche altri fattori, meno influenti, che possono comunque predisporre allo sviluppo di glaucoma, come ad esempio:

• Miopia elevata: aumenta il rischio di glaucoma ad anglo aperto, a causa di alterazioni strutturali a carico di nervo ottico e sclera, tipiche dei soggetti con miopia elevata
• Utilizzo prolungato di corticosteroidi: sia topici che sistemici, in quanto in alcuni pazienti predisposti possono portare ad un aumento della pressione intraoculare.
• Ipertensione arteriosa e diabete mellito: queste condizioni possono compromettere il flusso sanguigno al nervo ottico, aumentandone la suscettibilità al danno
• Ipermetropia: aumenta il rischio di glaucoma ad angolo chiuso, per la caratteristica conformazione dell’occhio, che nella maggiore parte dei casi risulta essere più piccolo.

Il glaucoma provoca un danno progressivo ed irreversibile al nervo ottico, con perdita graduale del campo visivo. Nella maggior parte dei casi, la causa principale è l’aumento della pressione intraoculare, che agisce in due modi:

• Danno meccanico: la pressione elevata comprime le fibre nervose nel punto in cui il nervo ottico attraversa il canale osseo dell’occhio, danneggiandole
• Danno ischemico: la pressione alta riduce l’afflusso di sangue al nervo ottico, causando ischemia. Questo può avvenire anche con pressione normale (glaucoma a pressione normale), soprattutto in persone predisposte, come chi soffre di ipotensione notturna o apnee del sonno.

Fattori come alterazioni della circolazione oculare, sindrome metabolica e patologie cardiovascolari possono rendere il nervo ottico più vulnerabile e accelerare il danno.

Il glaucoma non è una singola malattia, ma un insieme di condizioni caratterizzate da danno irreversibile al nervo ottico, spesso legato all’aumento della pressione intraoculare.

Le due principali forme di glaucoma sono:

• Glaucoma ad angolo aperto: è il più comune, rappresentando circa il 75% di tutti i casi di glaucoma. L’angolo iridocorneale è ampio ma il deflusso dell’umore acqueo è ostacolato da alterazioni del trabecolato, come se lo scarico fosse aperto ma le tubature intasate
• Glaucoma ad angolo chiuso: rappresenta circa il 15% dei casi ma è più aggressivo. L’angolo irido-corneale è stretto e può chiudersi improvvisamente (forma acuta, con sintomi importanti) o gradualmente (forma cronica, spesso silente). È più frequente negli ipermetropi.

Il glaucoma può anche essere classificato in base alla causa in:

• Glaucoma primario: non c’è una causa identificabile ma si riscontrano alterazioni strutturali del trabecolato che riducono il drenaggio del liquido oculare
• Glaucoma secondario: dovuto ad altre patologie (occlusioni vascolari, uveiti, sindrome pseudoesfoliativa o dispersione di pigmento) o malattie sistemiche come il diabete. Anche alcuni farmaci, come il cortisone, possono provocarlo. In genere è più aggressivo e meno responsivo alla terapia.

Il glaucoma, conosciuto come il “ladro silenzioso della vista”, nella maggior parte dei casi è asintomatico fino alle fasi avanzate, quando il danno alla vista è già irreversibile.

I sintomi del glaucoma possono variare notevolmente in base alla tipologia ed alla rapidità con cui la pressione oculare aumenta.

Il glaucoma cronico è la forma più diffusa e si sviluppa in modo lento e silenzioso. Non provoca dolore, fastidio, lacrimazione o visione annebbiata nelle fasi iniziali. La pressione intraoculare aumenta gradualmente, danneggiando il nervo ottico senza dare sintomi evidenti. I segnali più comuni, spesso riconosciuti tardi, sono:

• Riduzione progressiva del campo visivo: inizia dalle aree periferiche ed avanza verso il centro. All’inizio può passare inosservata perché l’occhio sano compensa
• Difficoltà nella percezione laterale: alcuni pazienti notano problemi nel salire o scendere le scale o durante manovre di guida e parcheggio
• Campo visivo tubulare: la visione si restringe fino ad includere solo ciò che si trova davanti, come se si guardasse da un cannocchiale.

Il glaucoma acuto provoca un aumento repentino della pressione oculare e richiede un intervento medico immediato. I sintomi sono intensi e facilmente riconoscibili:

• Occhio rosso: conseguenza dell’infiammazione e della congestione dei vasi oculari.
• Dolore oculare intenso: spesso associato a forte cefalea, nausea e vomito. Viene descritto come un dolore profondo, mai provato prima, che non migliora con i comuni antidolorifici
• Offuscamento visivo: la vista può diventare improvvisamente annebbiata, anche in modo totale, a causa dell’edema corneale. Altri sintomi frequenti sono la fotofobia e la percezione di aloni colorati intorno alle luci.

Il glaucoma è spesso asintomatico nelle fasi iniziali, per questo è fondamentale sottoporsi a controlli oculistici regolari a partire dai 40 anni, soprattutto se presenti fattori di rischio come una storia familiare della malattia. La diagnosi precoce consente di iniziare subito un trattamento, prevenendo o rallentando la perdita della vista.

Gli esami principali per diagnosticare il glaucoma sono:

• Tonometria: ossia la misurazione della pressione intraoculare (valore normale 10-21mmHg). La pressione può variare durante la giornata ed essere influenzata da fattori temporanei, come l’uso di corticosteroidi
• Pachimetria: valuta lo spessore corneale, dato importante per interpretare correttamente la pressione oculare. Una cornea molto spessa può farla sembrare più alta del reale, una cornea sottile invece può far sottostimare un valore patologico
• Gonioscopia: esame con lente speciale per osservare l’angolo iridocorneale e distinguere i diversi tipi di glaucoma. Serve anche a capire se il paziente può beneficiare di trattamenti come la trabeculoplastica laser (SLT) o minishunt
• Oftalmoscopia: analizza il nervo ottico, valutando forma, escavazione, simmetria e segni di emorragie, indicativi di progressione della malattia
• Tomografia a coerenza ottica (OCT): esame non invasivo che misura lo spessore delle fibre nervose e delle cellule gangliari retiniche, rilevando alterazioni prima che siano visibili al campo visivo
• Campo visivo: esame funzionale indispensabile per diagnosticare e monitorare il glaucoma, rilevando anche variazioni minime di sensibilità che il paziente non percepisce.

Grazie a questi test è possibile identificare il glaucoma nelle sue fasi iniziali, quando è ancora possibile proteggere la vista.

La terapia medica del glaucoma rappresenta il trattamento di prima scelta nella maggior parte dei casi ed ha come obiettivo principale ridurre la pressione intraoculare (IOP), l’unico parametro che possiamo controllare per proteggere il nervo ottico e rallentare la progressione della malattia. Numerosi studi, come l’Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), hanno dimostrato che l’abbassamento della pressione oculare riduce il rischio di sviluppare glaucoma e ne rallenta l’evoluzione. Lo studio evidenziato che ogni riduzione di 1mmHg della pressione si associa ad una riduzione del rischio del 10%.

La terapia medica si basa sull’uso di colliri ipotonizzanti, da applicare quotidianamente, una o due volte al giorno, in base al farmaco prescritto. Si tratta spesso di una terapia cronica, che richiede costanza e precisione, saltare le dosi può compromettere i risultati. Non esiste una “pressione ideale” valida per tutti ma sarà l’oculista a stabilire il target pressorio personalizzato per bloccare la progressione della malattia.

Esistono diversi tipi di colliri, alcuni riducono la produzione di umore acqueo, altri ne facilitano il deflusso attraverso il trabecolato. In molti casi si usano combinazioni di principi attivi, che uniscono più meccanismi in un’unica instillazione, semplificando la terapia.

I farmaci attuali sono molto efficaci, ben tollerati e con pochi effetti collaterali, il che li rende sicuri per la maggior parte dei pazienti.

Oltre ai farmaci ipotonizzanti tradizionali, oggi disponiamo di strategie complementari per proteggere il nervo ottico, la neuroprotezione. Questo approccio mira a rallentare il danno alle fibre nervose contrastando meccanismi come lo stress ossidativo, la disfunzione mitocondriale e l’infiammazione. La molecola più studiata è la citicolina, utilizzata anche in altre malattie neurodegenerative, che può essere assunta per via orale o in collirio. Agisce proteggendo i mitocondri delle cellule nervose e potenziando i meccanismi antiossidanti naturali. Altre sostanze con azione neuroprotettiva sono la nicotinammide, il coenzima Q10 e la brimonidina.

Nel trattamento del glaucoma, la terapia laser rappresenta una soluzione moderna, efficace e poco invasiva. Le principali tecniche utilizzate sono due:

• Iridotomia YAG laser: indicata per il glaucoma ad angolo chiuso, crea un piccolo foro nell’iride per ristabilire il passaggio dell’umore acqueo tra la camera posteriore e quella anteriore, prevenendo il blocco pupillare e l’aumento improvviso della pressione oculare. È consigliata come trattamento profilattico nei pazienti a rischio di chiusura angolare, per evitare attacchi acuti di glaucoma
• Trabeculoplastica laser selettiva (SLT): indicato per il glaucoma ad angolo aperto, questo laser di ultima generazione stimola selettivamente le cellule del trabecolato, la struttura che regola il drenaggio dell’umore acqueo. L’energia del laser favorisce la rimozione delle cellule danneggiate e la rigenerazione di quelle sane, migliorando il deflusso e riducendo la pressione intraoculare. È una procedura ambulatoriale, indolore, della durata di pochi minuti, che può essere ripetuta più volte senza danneggiare l’occhio. Le linee guida della European Glaucoma Society la raccomandano come possibile prima opzione terapeutica, in alternativa ai colliri ipotonizzanti, con un’efficacia paragonabile.

Quando la terapia medica o il laser non riescono a mantenere la pressione oculare nei valori target, o quando il danno al nervo ottico avanza nonostante una pressione apparentemente normale, può essere necessario ricorrere alla chirurgia per il glaucoma.

L’obiettivo di tutti gli interventi è lo stesso, creare una nuova via di drenaggio dell’umore acqueo per ridurre la pressione intraoculare e proteggere la vista.

Le principali opzioni sono:

• Chirurgia angolare mininvasiva (MIGS): tecniche moderne e poco traumatiche, ideali nei glaucomi iniziali o moderati. Spesso abbinate alla chirurgia della cataratta, prevedono il posizionamento di micro-stent per facilitare il deflusso dell’umore acqueo
• Chirurgia filtrante mininvasiva (MIBS): sono un’evoluzione meno invasiva della trabeculectomia tradizionale. Prevedono l’impianto di micro-tubi drenanti che creano una piccola bozza filtrante sotto la congiuntiva, permettendo un efficace deflusso dell’umore acqueo
• Chirurgia filtrante classica (trabeculectomia): considerata l’intervento di riferimento per il glaucoma, crea un passaggio diretto di drenaggio verso lo spazio sottocongiuntivale. Garantisce forti riduzioni di pressione ma richiede un attento follow-up post-operatorio
• Impianti drenanti e valvole: dispositivi che convogliano l’umore acqueo verso una zona di riassorbimento controllata. Utilizzati nei casi complessi o quando altri interventi non hanno avuto successo.

Oltre alle tecniche filtranti e mininvasive, in casi selezionati si può ricorrere anche alla ciclofotoablazione, un trattamento laser indicato nei glaucomi refrattari o dopo il fallimento di altre chirurgie. Questa procedura riduce la pressione oculare distruggendo in modo selettivo i corpi ciliari, limitando così la produzione di umore acqueo. Si esegue in ambulatorio, applicando una sonda sulla sclera in maniera minimamente invasiva.

Il follow-up nel glaucoma ha come obiettivo principale monitorare la progressione del danno al nervo ottico, sia strutturale che funzionale. Si tratta infatti di una patologia del cambiamento, anche in assenza di sintomi la malattia può avanzare silenziosamente per anni, causando danni irreversibili alla vista.

Nei primi anni dopo la diagnosi, i controlli devono essere più frequenti per valutare la velocità di progressione, verificare l’efficacia della terapia ed escludere effetti collaterali. Le linee guida raccomandano un esame del campo visivo ogni 4 mesi per i primi 2 anni, così da avere più “fotografie” della situazione ed individuare tempestivamente variazioni che richiedano un aggiustamento della terapia.

Una volta raggiunta la stabilità, i controlli possono essere programmati ogni 6-12 mesi, includendo visita oculistica completa e monitoraggio del campo visivo.

La diagnosi di glaucoma richiede attenzione. Alcune condizioni, come neuropatie ottiche ischemiche, infiammatorie o carenziali, e patologie neurologiche (ischemie, lesioni compressive, traumi), possono simulare il danno al nervo ottico o difetti del campo visivo tipici del glaucoma. È fondamentale anche distinguere l’ipertensione oculare e riconoscere varianti anatomiche normali che possono sembrare patologiche. In caso di dubbi, l’oculista può richiedere esami aggiuntivi come risonanza magnetica o potenziali evocati visivi.

L’ipertensione oculare si verifica quando la pressione intraoculare supera i 21mmHg senza però provocare danni al nervo ottico o alterazioni del campo visivo.

Si tratta di una condizione diversa dal glaucoma ma che può aumentare il rischio di svilupparlo, soprattutto in presenza di:

• Valori pressori molto elevati
• Familiarità per glaucoma
• Escavazione papillare.

Nella maggior parte dei casi non è necessario un trattamento immediato, ma è fondamentale un monitoraggio regolare. Questo include visite oculistiche periodiche con OCT e campo visivo ogni 6-12 mesi, così da individuare precocemente eventuali segni di progressione verso il glaucoma ed intervenire tempestivamente.

Il glaucoma a pressione normale è una forma di glaucoma primario ad angolo aperto in cui il nervo ottico presenta i segni tipici della malattia (escavazione papillare e difetti del campo visivo) pur con valori di pressione intraoculare inferiori a 21mmHg. È più frequente negli anziani e spesso viene sottodiagnosticato, poiché non sempre si sospetta la malattia in chi ha una pressione oculare normale.

I fattori di rischio principali sono:

• Ipotensione arteriosa: valori di pressione sistemica bassi riducono l’afflusso di sangue al nervo ottico, aumentando la vulnerabilità al danno. In questo caso può essere utile un holter pressorio delle 24 ore
• Apnee notturne: causano riduzione dell’ossigeno durante il sonno, danneggiando progressivamente il nervo ottico
• Emicrania: i vasospasmi tipici possono coinvolgere anche la testa del nervo ottico.

La terapia mira a ridurre la pressione intraoculare di circa il 30% anche se già nei valori normali, per rallentare la progressione. A questa strategia si affianca spesso la neuroprotezione, volta a preservare le cellule nervose dallo stress ossidativo e dai danni vascolari.

Il glaucoma giovanile è una forma rara di glaucoma che compare tra i 3 ed i 40 anni, spesso senza sintomi iniziali. È legato soprattutto a fattori genetici e può far salire molto la pressione dell’occhio, danneggiando il nervo ottico in modo silenzioso.

Proprio perché non dà segnali evidenti, spesso viene scoperto tardi. Per questo sono fondamentali controlli regolari, soprattutto se in famiglia ci sono casi di glaucoma.

La cura prevede colliri specifici per abbassare la pressione oculare, ma nei giovani può essere necessario anche l’intervento chirurgico.