Cross-linking
Cosa è il cross-linking?
Il cross-linking è una procedura terapeutica minimamente invasiva utilizzata per trattare tutte le patologie che indeboliscono la cornea, ad esempio il cheratocono.
La cornea è la prima lente dell’occhio ed è formata da diversi strati, i principali sono epitelio e stroma corneale. L’epitelio ha una funzione protettiva ed è in grado di rigenerarsi ogni qualvolta venga danneggiato, proprio come la nostra pelle. Lo stroma invece è costituito principalmente da acqua e fibre di collagene, ordinatamente intrecciate tra loro, e rappresenta l’impalcatura della cornea, che ne garantisce forma e regolarità.
Esistono patologie, come il cheratocono, che alterano l’organizzazione delle fibre collagene e ne indeboliscono i legami crociati, compromettendo così la complessa architettura della cornea. Tale alterazione si configura in un progressivo assottigliamento corneale che nel tempo porta ad un vero e proprio sfiancamento della cornea, con perdita della sua normale trasparenza.
Indicazioni
Il cross-linking è indicato in caso di:
- Cheratocono: rimane l’indicazione più frequente
- Ectasie corneali post-chirurgiche
- Prevenzione delle estasie in caso di chirurgia refrattiva.
Obiettivi del trattamento
Il cross-linking ha il fine di rafforzare la struttura della cornea aumentando i legami chimici tra le fibre di collagene che ne costituiscono lo stroma. La formazione di nuovi legami tra le fibre di collagene migliora la resistenza biomeccanica della cornea, rallentando la progressione della patologia fino ad una sua completa stabilizzazione. Protegge dunque, in ultima analisi, la cornea dall’assottigliamento e dalla perdita di trasparenza descritti in precedenza.
Risulta quindi facile comprendere come intervenire nelle fasi precoci della patologia, quando la funzione visiva non è ancora irreversibilmente intaccata, sia fondamentale per ottenere un migliore recupero visivo. Inoltre un trattamento tempestivo riduce significativamente le probabilità di andare incontro nel tempo ad interventi più invasivi, come il trapianto di cornea.
Principi biologici
Il trattamento si basa sull’interazione tra:
- Riboflavina (vitamina B2)
- Luce ultravioletta (UVA).
La luce UV grazie all’azione della riboflavina, che funge da fotosensibilizzatore, catalizza una reazione fotochimica che induce la produzione di ossigeno reattivo a livello corneale. L’ossigeno induce a sua volta la formazione di nuovi legami crociati (cross-links) tra le fibre di collagene dello stroma corneale, aumentandone la rigidità e la resistenza.
Procedura
Dopo aver fatto accomodare il paziente sul lettino operatorio viene instillato un collirio anestetico ed il chirurgo procede alla rimozione dell’epitelio cornale attraverso una piccola spatola per garantire la penetrazione in profondità della riboflavina. A questo punto viene applicata una soluzione di riboflavina e si attendono 20-30 minuti (il tempo varia in base al protocollo utilizzato) affinché questa raggiunga anche gli strati più profondi dello stroma cornale. Successivamente si applica una sorgente luminosa che emette raggi UVA con una lunghezza d’onda di 365 nm per 10-30 minuti affinché si generino nuovi legami crociati tra le fibre collagene corneali. Infine si applica una lente a contatto terapeutica per proteggere la cornea, favorire la ricrescita epiteliale e ridurre il dolore. A questo punto il paziente può tornare subito a casa e svolgere le consuete attività della vita quotidiana.
È doveroso precisare che esistono diverse varianti di questa procedura:
- Cross-linking standard (epi-off): questa è la tecnica più frequentemente utilizzata ed è quella con la maggiore efficacia in quanto la rimozione dell’epitelio corneale garantisce una ottimale penetrazione della riboflavina (venendo meno l’effetto barriera dell’epitelio)
- Cross-linking transepiteliale (epi-on): con questa tecnica l’epitelio corneale viene conservato. Questo crea meno fastidio postoperatorio ma ha una efficacia minore in quanto l’epitelio riduce la penetrazione della riboflavina in profondità.
Terapia postoperatoria
La terapia postoperatoria è essenziale per promuovere la guarigione ed alleviare il fastidio nei primi giorni dopo il trattamento. Il paziente dovrà utilizzare un collirio antibiotico, per prevenire le infezioni, un collirio antinfiammatorio e delle lacrime artificiali, per favorire la ricrescita epiteliale e la guarigione completa della cornea (come se fosse un’abrasione cutanea).
La guarigione completa richiede solitamente 2-3 giorni e durante questo periodo il paziente spesso lamenterà visione offuscata, fotofobia, sensazione di sabbia e dolore. Per questo motivo verranno prescritti anche antidolorifici per bocca.
Durante i primi giorni postoperatori l’occhio è molto sensibile, quindi è consigliabile seguire alcuni accorgimenti utili, come ad esempio evitare gli ambienti polverosi, evitare di strofinarsi gli occhi, usare occhiali da sole, e cercare di limitare il trucco.
Una volta ricresciuto completamente l’epitelio corneale verrà rimossa la lente a contatto ed il paziente non avvertirà più alcun fastidio.
Complicanze
Il cross-linking è un trattamento minimamente invasivo con una bassissima incidenza di complicanze. La complicanza più temibile è l’insorgenza di infezioni, che fortunatamente sono rare, soprattutto se si seguono le indicazioni dell’oculista per i primi giorni dopo il trattamento.
Risultati
I risultati del cross-linking non sono immediati in quanto i miglioramenti strutturali richiedono alcuni mesi per essere apprezzabili. Gli studi scientifici hanno dimostrato che gli effetti a lungo termine si esplicano in un miglioramento di vari parametri strutturali:
- Stabilizzazione della cornea: questo rappresenta l’obiettivo primario del trattamento ed il tasso di successo è di oltre il 90% nel bloccare la progressione del cheratocono
- Riduzione della curvatura corneale: nella maggior parte dei pazienti si registra un appiattimento della cornea, indice diretto della stabilizzazione del quadro.
In alcuni casi si ottiene anche un miglioramento visivo, sia per quanto riguarda la quantità di vista ma soprattutto la qualità della vista, con una netta riduzione di tutte quelle aberrazioni ottiche (visione distorta ed aloni) dovute all’eccessiva curvatura corneale tipica del cheratocono.
Dopo il trattamento il paziente dovrà comunque, con buona probabilità, continuare ad utilizzare gli occhiali o le lenti a contatto, in quanto il principale obiettivo del trattamento non é quello di migliorare la vista bensì di bloccare la progressione della patologia, evitando un ulteriore peggioramento della qualità visiva del paziente. Per questo è molto importante intervenire tempestivamente alla diagnosi, quando la vista non è ancora irrimediabilmente compromessa, in modo da preservarla il più possibile.