Laser

L’impiego dei laser rappresenta sempre di più una valida opzione terapeutica mininvasiva in molteplici patologie oculistiche. La tecnologia laser permette infatti di trattare diverse patologie in modo rapido, sicuro ed indolore, in regime ambulatoriale senza necessità di ricovero.

Il laser è uno strumento che emette un fascio di luce molto concentrato e coerente, e non è nient’altro che una modalità per trasportare energia in modo controllato e preciso. A differenza della luce normale, che si disperde in tutte le direzioni, il laser è in grado di produrre un fascio di luce direzionale ed altamente focalizzata, in modo da agire con estrema precisione senza danneggiare i tessuti circostanti. Questa energia luminosa viene poi assorbita dall’occhio e trasformata in calore, in grado di vaporizzare, tagliare o stimolare i tessuti in base al tipo di laser utilizzato.

I principali sono:

Trabeculoplastica laser selettiva (SLT)
Capsulotomia YAG laser
Laser micropulsato giallo (MPG)
Retinopessia laser (barrage laser)
Fotocoagulazione retinica

Trabeculoplastica laser selettiva (SLT)

La trabeculoplastica laser selettiva è una procedura terapeutica utilizzata per trattare il glaucoma ad angolo aperto ed ha lo scopo di ridurre la pressione intraoculare migliorando il drenaggio di umore acqueo a livello del trabecolato. Il trabecolato infatti rappresenta la principale valvola di scarico per l’umore acqueo, componente principale del nostro occhio, e la sua struttura microscopica ricorda proprio quella di un setaccio. Nel glaucoma spesso si verificano delle alterazioni che portano ad una contrazione delle maglie di questo setaccio naturale, con conseguente riduzione del deflusso di umore acqueo.
A differenza della trabeculoplastica argon laser (ALT), che generava un danno termico a livello del trabecolato e quindi aumentava meccanicamente il deflusso di umore acqueo dal trabecolato, l’SLT utilizza un particolare tipo di laser che viene assorbito solamente dalle cellule contenenti melanina, preservando tutte le altre strutture.
Gli effetti terapeutici del laser sono molteplici e sono secondari ad una biofotoattivazione delle cellule del trabecolato. Il laser infatti produce una lieve risposta infiammatoria che è poi in grado di attivare tutta una serie di vie metaboliche che stimolano le cellule del trabecolato, aumentandone l’attività metabolica e la secrezione di antiossidanti. Il risultato è un rimodellamento strutturale del trabecolato con conseguente aumento della sua permeabilità, come se le maglie di questo setaccio riacquisissero la loro naturale elasticità.

Indicazioni
La trabeculoplastica laser è indicata in caso di:
– Glaucoma primario ad angolo aperto: sia come prima linea di trattamento, in caso di nuova diagnosi di glaucoma prima di intraprendere una terapia con colliri ipotonizzanti, sia in associazione ai colliri, in pazienti che già sono in trattamento per glaucoma, per ridurre il numero di colliri da utilizzare
– Glaucoma secondario ad angolo aperto: tipicamente nel glaucoma pseudoesfoliativo e nel glaucoma pigmentario, dove il trabecolato risulta ostruito rispettivamente da materiale proteinaceo e da pigmento irideo
– Prevenzione dell’intervento chirurgico: spesso accade che nel corso del tempo si debba gradualmente aumentare il numero di colliri ed il numero di instillazioni giornaliere in quanto la sola terapia medica non è più sufficiente per mantenere la pressione sotto controllo. In questi casi il medico può proporre una trabeculoplastica laser per posticipare l’intervento chirurgico o per ridurre il numero di colliri da utilizzare
– Ipertensione oculare: a volte durante la visita oculistica capita di diagnosticare un aumento della pressione intraoculare isolato, ossia senza evidenza di danni al nervo ottico o al campo visivo. In questi casi la trabeculoplastica laser trova impiego, evitando al paziente di intraprendere una terapia medica che dovrà continuare a vita e riducendo al tempo stesso il rischio di insorgenza di glaucoma.

Procedura
La trabeculoplastica è un intervento ambulatoriale che dura pochi minuti e viene svolto con il paziente seduto di fronte alla lampada a fessura. Prima della procedura si applicano delle gocce di anestetico e successivamente viene applicata una lente a contatto dotata di particolari specchi, che permette una migliore visualizzazione del trabecolato.
Durante il trattamento il medico applica degli impulsi laser, completamente indolori, solitamente sui 180° inferiori del trabecolato, anche se in alcuni casi si può trattare l’intera struttura a 360°.

Terapia post-operatoria
Al termine del trattamento il paziente dovrà utilizzare un collirio steroideo per qualche settimana per controllare l’infiammazione e potrà tranquillamente svolgere tutte le attività quotidiane.
Nel caso in cui il paziente stia già utilizzando dei colliri ipotonizzanti, questi dovranno essere continuati fino al controllo successivo, in cui il medico potrà valutare l’efficacia del laser e rimodulare la terapia.

Vantaggi
Nonostante la trabeculoplastica sia una procedura minimamente invasiva e sicura, a volte può verificarsi un transitorio rialzo della pressione oculare (spike pressorio), che tende a risolversi spontaneamente alcune ore dopo il trattamento.
L’effetto del laser non è istantaneo ma i suoi benefici cominciano a vedersi circa un mese dopo il trattamento. Uno dei principali vantaggi della SLT è che permette di:
– Ridurre o eliminare completamente i colliri ipotonizzanti, nei pazienti che già sono in terapia per glaucoma
– Essere utilizzata come prima linea di trattamento nelle nuove diagnosi di glaucoma, in alternativa alla terapia topica con colliri
– Livellare le fluttuazioni di pressione intraoculare durante la giornata, cosa che con i colliri non è sempre possibile
– Essere ripetuta senza provocare alcun danno visibile a livello delle strutture oculari.

Limiti
I limiti principali della trabeculoplastica sono:
– Risposta variabile: non è sempre efficace in tutti i pazienti ed ogni paziente può avere una risposta diversa. Tuttavia è una tecnica ripetibile
– Perdita di efficacia con il tempo: si ha una riduzione dell’effetto ipotonizzante di circa il 10% ogni anno
– Adatta solo per alcuni tipi di glaucoma: è adatta nella maggior parte dei glaucomi ad angolo aperto ma non indicata in caso di glaucoma ad angolo chiuso o in altre forme secondarie.

Complicanze
Le complicanze sono molto rare. È possibile avere:
– Lieve infiammazione oculare subito dopo il trattamento, che si manifesta come fotofobia e che si controlla facilmente con colliri antinfiammatori
– Transitorio aumento della pressione intraoculare dopo il trattamento, causato dalla dispersione di pigmento da parte dell’iride, che tende a risolversi spontaneamente nel giro di qualche giorno.

Capsulotomia YAG laser

La capsulotomia YAG laser è una procedura minimamente invasiva che viene utilizzata per trattare quella che viene comunemente definita “cataratta secondaria”, ossia l’opacizzazione della capsula posteriore (PCO). La cataratta non è nient’altro che l’opacizzazione del cristallino, la lente principale dell’occhio che ci consente di vedere e mettere a fuoco gli oggetti sulla retina in maniera nitida. Questa lente è naturalmente contenuta all’interno di un “sacco”, che prende il nome di capsula del cristallino, che durante l’intervento di cataratta viene aperto anteriormente e viene svuotato. Il sacco però non viene asportato e viene utilizzato come supporto per l’impianto di una lente nuova, che sostituisce il cristallino naturale e ci permette di tornare a vedere in maniera nitida. Nel 30% dei casi però, dopo alcuni anni dall’intervento, questo sacco si raggrinzisce, diventando più fibroso e denso, ed il paziente comincia a lamentare un peggioramento della qualità della vista, riferendo spesso visione offuscata ed abbagliamento (gli stessi sintomi che lamentava prima dell’intervento).
Con la capsulotomia non si fa altro che intervenire e creare un’apertura all’interno di questa capsula, che viene vaporizzata dal laser, in modo da ripristinare la visione nitida sperimentata appena dopo l’intervento di cataratta.

Indicazioni
L’indicazione più frequente è appunto la cataratta secondaria, ma può essere utilizzata anche in caso di altre rare alterazioni del sacco capsulare, come la fimosi anteriore della capsula, che può determinare una dislocazione della lente.
Questa è una tecnica che può essere utilizzata in tutti i pazienti ma è consigliabile che venga proposta almeno 6 mesi dopo l’intervento di cataratta, per ridurre al minimo l’infiammazione oculare.

Procedura
La procedura è completamente indolore e viene eseguita in regime ambulatoriale alla lampada a fessura. Prima del laser verrà utilizzato un collirio che dilata la pupilla, per permettere una buona visualizzazione di tutta la capsula posteriore, e successivamente un collirio anestetico. Infine verrà applicata una lente a contatto, per stabilizzare l’occhio, ed il medico in pochi minuti procederà alla vaporizzazione della capsula opacizzata mediante piccoli impulsi laser.

Terapia post-operatoria
Il paziente potrà subito tornare a svolgere tutte le attività della vita quotidiana e dovrà semplicemente utilizzare un collirio antinfiammatorio per le due settimane successive alla procedura. La vista inizierà a migliorare già dopo poche ore e sarà ottimale dopo alcuni giorni.
I primi giorni dopo la procedura il paziente potrà lamentare la visione di alcune mosche volanti, che non sono altro che i frammenti della capsula che è stata vaporizzata e che fluttuano dietro alla lente. Questi piccoli frammenti verranno gradualmente riassorbiti nell’arco di pochi giorni, quando il paziente non lamenterà più alcun disturbo.

Complicanze
La capsulotomia è una tecnica sostanzialmente priva di complicanze, anche se ci sono alcune accortezze a cui il medico deve fare attenzione. Raramente può accadere che il medico colpisca con il laser la lente che è stata precedentemente impiantata, anche se questo non determina in alcun modo rischi o problemi alla vista o alla lente stessa.

Laser micropulsato giallo (MPG)

Il laser micropulsato giallo è una procedura abbastanza recente che viene utilizzata in oculistica per il trattamento di varie patologie retiniche che coinvolgono la macula. Questo tipo di laser si basa su una lunghezza d’onda particolare (577 nm), che viene assorbita selettivamente dall’emoglobina ossigenata e dalla melanina, presenti a livello retinico.
In realtà questo concetto non è nuovo in oftalmologia, in quanto anche i primi laser sfruttavano determinate lunghezze d’onda per trattare patologie retiniche. Questi vecchi laser però provocavano un surriscaldamento del tessuto, che era proprio alla base del loro effetto terapeutico, lasciando però una cicatrice sulla retina, come se fosse una vera e propria bruciatura.
La caratteristica principale è l’introduzione della tecnologia micropulsata, che consente di frazionare l’impulso laser che arriva alla retina in numerosi brevi impulsi ripetuti, permettendo al tessuto trattato di dissipare il calore accumulato durante ogni impulso, evitando così il surriscaldamento.
L’effetto del laser giallo associato alla tecnologia micropulsata stimola il metabolismo cellulare di alcune strutture retiniche, in particolare dell’epitelio pigmentato retinico (EPR), in quanto le cellule che lo costituiscono sono naturalmente ricche di cromofori endogeni (melanina e lipofuscina) che sono in grado di assorbire selettivamente la luce del laser.
L’EPR rappresenta la centrale energetica della retina ed è il responsabile degli scambi di nutrienti e prodotti di scarto tra la retina e la circolazione sanguigna e viceversa. In molte patologie retiniche, soprattutto quelle di origine infiammatoria, questa funzione di scambio viene persa e di conseguenza si verifica un accumulo di liquidi a livello della retina, alterandone la normale funzione. Il trattamento laser micropulsato ha la funzione di riattivare l’epitelio pigmentato retinico, stimolandolo a “pompare” i liquidi in eccesso che si sono accumulati nella retina verso la circolazione sanguigna, ripristinandone la normale struttura e funzione.

Indicazioni
L’accumulo di liquidi, che spesso viene definito come “scompenso retinico”, si verifica soprattutto a livello maculare, ossia la parte centrale della retina responsabile della visione dei dettagli, in quanto rappresenta la porzione più sottile e delicata e di conseguenza più suscettibile al danno.
Per questo motivo il trattamento laser micropulsato è indicato in tutte le maculopatie in cui alla base vi è una disfunzione dell’epitelio pigmentato, che determina un edema retinico.
Le principali patologie che beneficiano di questo trattamento laser sono:
– Edema maculare diabetico
– Corioretinopatia sierosa centrale
– Epiteliopatie multifocali
– Edema maculare post-occlusivo
– Sindrome di Irvine-Gass.
Infine il laser può essere anche utilizzato in combinazione con le iniezioni intravitreali (IVT) per potenziarne l’effetto.

Procedura
La procedura è completamente indolore e viene eseguita in regime ambulatoriale alla lampada a fessura. Prima del laser verrà utilizzato un collirio che dilata la pupilla, per permettere una buona visualizzazione della macula, e successivamente un collirio anestetico. Infine verrà applicata una lente a contatto, per stabilizzare l’occhio, ed il medico in pochi minuti procederà al trattamento laser.
Al termine del trattamento non è necessaria nessuna terapia medica ed il paziente dovrà effettuare un OCT di controllo dopo qualche mese per verificare l’efficacia del trattamento.

Vantaggi
I vantaggi del laser micropulsato giallo rispetto ai classici laser che venivano utilizzati in queste patologie sono molteplici:
– Sicurezza: è una procedura completamente priva di effetti collaterali o complicanze, essendo una tecnica selettiva
– Nessun danno termico: non produce nessun danno termico a livello retinico e quindi non lascia cicatrici
– Procedura ripetibile: può essere ripetuta innumerevoli volte senza limitazioni fino alla completa risoluzione del quadro
– Miglioramento progressivo: l’effetto non è immediato, richiedendo circa 3-4 mesi prima di registrare un soggettivo miglioramento clinico, variabile da paziente a paziente.

Retinopessia laser (barrage laser)

La retinopessia laser, o barrage laser, è un trattamento preventivo del distacco di retina che si può effettuare in caso di riscontro di lesioni predisponenti in pazienti con fattori di rischio.
Questa procedura utilizza un laser ad Argon, che emette una luce a lunghezza d’onda visibile (blu-verde) che viene assorbita selettivamente dalla retina. Gli impulsi generati vanno a determinare un surriscaldamento focale a livello della retina provocando una coagulazione controllata dei tessuti che produce una piccola cicatrice (come se fosse una bruciatura). Infatti il termine “pessia” deriva dal greco e significa “fissazione”, in quanto l’effetto del laser va a saldare la retina agli strati sottostanti (la coroide).
Questo permette di isolare determinate aree di retina più fragili dalle circostanti aree integre, riducendo drasticamente il loro potenziale patogeno.

Indicazioni
Il medico oculista consiglia questo trattamento laser fondamentalmente in due occasioni:
– Rottura retinica: esistono numerose tipologie di rotture retiniche ma tutte sono accomunate dal fatto che si viene a creare un vero e proprio “foro” a livello della retina. Il riscontro di un foro retinico non è sempre un riscontro allarmante in quanto molti fori retinici spesso tendono a cicatrizzare spontaneamente. Il problema risiede nel fatto che al momento della diagnosi il medico non può stabilire con certezza se quel determinato foro tenderà a risolversi con il tempo o darà origine a problematiche future. La complicanza principale della rottura retinica è data dal fatto che si viene a creare una soluzione di continuità con il vitreo, che è costituito per il 99% da acqua. Il vitreo non è immobile ma tende a muoversi con i movimenti oculari, scivolando lungo le pareti interne dell’occhio, e crea un lieve ma costante stress a livello dell’interfaccia vitreoretinica. In presenza di una rottura questo liquido comincia ad insinuarsi anche tra gli strati retinici, slaminandoli progressivamente e provocando un distacco di retina. Se la rottura viene però circondata (barrata) il liquido incontrerà un ostacolo, la cicatrice del laser appunto, e non si diffonderà lontano dalla lesione
– Degenerazioni retiniche regmatogene: il termine regmatogeno deriva dal greco “regma”, che significa “rottura”, quindi quando si parla di lesioni regmatogene si fa riferimento a processi degenerativi della retina, che aumentano il rischio di provocare poi una rottura retinica. Quando si identificano queste lesioni, mediante l’esame del fondo dell’occhio in midriasi (ossia con la pupilla dilatata), è opportuno eseguire il barrage della lesione, in modo da sigillarla ed impedire che possa dare origine ad un distacco di retina.

Procedura
La procedura è completamente indolore e viene eseguita in regime ambulatoriale alla lampada a fessura. Prima del laser verrà utilizzato un collirio che dilata la pupilla, per permettere una buona visualizzazione della periferia retinica, e successivamente un collirio anestetico. Infine verrà applicata una lente a contatto, per stabilizzare l’occhio, ed il medico in pochi minuti procederà al trattamento laser.
Al termine del trattamento non è necessaria nessuna terapia medica, il paziente dovrà evitare sforzi fisici per circa una settimana, intanto che si salderà la cicatrice attorno alla rottura, e dovrà effettuare un controllo dopo qualche mese per verificare l’efficacia del trattamento.

Vantaggi
La retinopessia laser è un trattamento molto sicuro, con un tasso di complicanze bassissimo, che permette di circondare eventuali lesioni predisponenti al distacco di retina, riducendone di gran lunga il rischio.
Questo rappresenta un’opzione terapeutica minimamente invasiva a differenza del trattamento del distacco di retina che, una volta instauratosi, necessita di un intervento chirurgico molto più invasivo, che spesso non garantisce un ripristino completo dell’acuità visiva iniziale.

Fotocoagulazione retinica

Questa procedura può essere effettuata con varie tipologia di laser, sia il laser ad Argon, che utilizza una luce visibile nello spettro del blu-verde (lunghezza d’onda di 488-514nm), sia il laser giallo (lunghezza d’onda 577nm). Tutte queste lunghezze d’onda sono in grado di interagire selettivamente con la retina, senza danneggiare i tessuti superficiali (cornea e cristallino), dal momento che la retina è molto ricca di pigmenti, come melanina, xantofille ed emoglobina.
Il laser genera un surriscaldamento della retina che produce una coagulazione controllata dei tessuti bersaglio (come se fosse una bruciatura), distruggendo in modo molto preciso determinate aree di retina. Questo è fondamentale nella gestione di molte patologie retiniche caratterizzate da una anomala proliferazione di vasi sanguigni, che possono con il tempo portare a perdita irreversibile della vista.

Indicazioni
Questa tipologia di trattamento laser trova utilità in tutte le patologie vascolari retiniche caratterizzate da ischemia, ossia ormai prive di una efficace vascolarizzazione.
La retina è uno dei tessuti che consuma più ossigeno di tutto il nostro corpo, insieme al cervello ed al cuore, quindi una riduzione della perfusione può provocare danni irreversibili. L’ossigeno arriva alla retina attraverso una fitta rete di vasi e capillari, di conseguenza qualsiasi alterazione di questi ultimi sfocerà in un’alterazione dell’ossigenazione retinica.
La retina ischemica, ossia in carenza di ossigeno, risponde a questo insulto producendo una serie di fattori di crescita che favoriscono la costruzione di nuovi vasi sanguigni, per ripristinare la normale ossigenazione. Questi nuovi vasi sanguigni però sono costruiti in modo grossolano e quindi sono privi di molte delle caratteristiche dei vasi sanguigni normali, per questo vengono definiti patologici. Essi infatti sono vasi molto più permeabili ai liquidi e molto più fragili, avendo così una grande tendenza a rompersi e provocare sanguinanti, che possono danneggiare in maniera pesante tutta la retina.
Il laser serve quindi per distruggere la retina ischemica ed impedirle di produrre questi fattori di crescita, prevenendo così la formazione di questi nuovi vasi patologici.
Le principali patologie che possono beneficiare di questo trattamento sono:
– Retinopatia diabetica
– Occlusioni venose retiniche
– Macroaneurisma arterioso retinico
– Retinopatia a cellule falciformi
– Retinopatia del prematuro.

Procedura
La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale alla lampada a fessura. Prima del laser verrà utilizzato un collirio che dilata la pupilla, per permettere una buona visualizzazione di tutta la retina, e successivamente un collirio anestetico. Infine verrà applicata una lente a contatto, per stabilizzare l’occhio, ed il medico procederà al trattamento laser.
Al termine del trattamento non è necessaria nessuna terapia medica e il paziente dovrà effettuare un controllo con fluoroangiografia dopo qualche mese per verificare l’efficacia del trattamento.

Vantaggi
La fotocoagulazione retinica è un trattamento sicuro e minimamente invasivo che permette di effettuare sia un trattamento preventivo che terapeutico in gran parte delle patologie che interessano la circolazione retinica.
In caso di diagnosi precoce permette infatti di andare a trattare tempestivamente quelle aree di retina ischemica, ossia non più vascolarizzata in modo efficace, e che con il tempo svilupperà irrimediabilmente neovascolarizzazione, riducendo significativamente il rischio di gravi complicanze.
Qualora la neovascolarizzazione si sia già sviluppata il laser può comunque essere utilizzato per andare a distruggere i neovasi patologici, portando ad una loro regressione, spesso in associazione ad una terapia con iniezioni intravitreali di nuovi farmaci antiangiogenetici (IVT di anti-VEGF).

Complicanze
La fotocoagulazione retinica non presenta complicanze importanti. Tuttavia, andando a distruggere parte della retina periferica, che comunque è priva di una reale funzionalità visiva, può a volte determinare una minima riduzione del campo visivo periferico, che raramente verrà percepita dal paziente.

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