Chirurgia della cataratta

In cosa consiste l’intervento di cataratta?

L’intervento di cataratta è una procedura chirurgica che prevede la rimozione del cristallino naturale opacizzato, che prende il nome di cataratta, e la sua sostituzione con una lente intraoculare trasparente (IOL) che durerà per tutta la vita. Le IOLs che si utilizzano oggi sono costruite in acrilico, un materiale completamente biocompatibile, ed hanno una durata illimitata, quindi una volta impiantate non sarà più necessario sostituirle.

L’intervento di cataratta è l’intervento chirurgico più eseguito al mondo e questo lo ha portato ad essere anche il più sicuro e standardizzato. Ogni anno in Italia si effettuano circa 650000 interventi di cataratta e l’OMS prevede che nei prossimi 20 anni l’incidenza della cataratta aumenterà del 60% a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita.

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Obiettivi dell’intervento

Se una volta il fine ultimo dell’intervento chirurgico era quello di ripristinare la visione che il paziente aveva prima dell’insorgenza della cataratta ora questo non è più accettabile. Ad oggi infatti il chirurgo che propone l’intervento deve avere chiari almeno due obiettivi:

• Ripristinare la trasparenza ottica dell’occhio: mediante l’asportazione del cristallino naturale, ormai opacizzato
• Correggere eventuali difetti refrattivi preesistenti: mediante l’impianto di una lente intraoculare personalizzata in grado di migliorare la visione a tutte le distanze, rendendo il paziente indipendente dall’occhiale. È proprio questo quello che rende ormai l’intervento di cataratta un vero e proprio intervento di chirurgia refrattiva, in grado di correggere miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia.

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Lenti intraoculari premium (IOL premium)

La scelta della lente da impiantare è forse l’elemento più importante in questo tipo di chirurgia. Esistono numerose tipologie di lenti intraoculari, ognuna con caratteristiche specifiche, ma non tutte rappresentano sempre l’opzione migliore per ogni paziente.

Il processo che porta ad identificare la lente migliore, in ogni specifico caso, è complesso e deve prendere in considerazione diverse variabili, tra cui le necessità visive del paziente, la sua professione, le sue passioni e non meno rilevanti le sue aspettative. Questo perchè la scelta di una lente premium non è solamente una questione di vedere meglio, ma di vivere meglio.

La tecnologia avanzata ha permesso di creare lenti sempre più performanti, che permettono di correggere tutti i difetti di vista del paziente, compreso l’astigmatismo, consentendogli di raggiungere una sostanziale indipendenza dall’occhiale. Le lenti che possono essere utilizzate sono molteplici ed in base alle loro caratteristiche specifiche possono essere classificate in monofocali, multifocali e toriche. Di queste solamente le lenti multifocali e quelle toriche sono considerate lenti premium, dal momento che sono in grado di correggere tutti i difetti di vista preesistenti, ed il loro utilizzo non è al momento previsto dal sistema sanitario nazionale (SSN).

Le prime lenti intraoculari che venivano utilizzate e che continuano ancora ad essere utilizzate, dal momento che sono le uniche rimborsate dal sistema sanitario, sono:

• Lenti monofocali: sono lenti che permettono di ottenere una visione nitida solamente per lontano, in quanto presentano un singolo fuoco. Quindi l’utilizzo di queste lenti correggerà solamente una parte del difetto di vista del paziente, dal momento che non consentono una visione ottimale né per la media distanza né per il vicino, rendendo il paziente ancora dipendente dall’utilizzo dell’occhiale. Un paziente miope prima dell’intervento di cataratta ad esempio potrà cominciare a guidare senza la necessità di occhiali, tuttavia dovrà ancora ricorrere al loro utilizzo per vedere il cruscotto, usare il computer, inviare un messaggio con lo smartphone o leggere un libro. Questo non vale però nel caso di un paziente astigmatico, dal momento che queste lenti non sono in grado di correggere l’astigmatismo. Un paziente astigmatico prima dell’intervento di cataratta continuerà a esserlo anche dopo l’intervento di cataratta, quindi non avrà raggiunto nemmeno una parziale indipendenza dall’occhiale.
• Lenti monofocali “plus”: costituiscono un’evoluzione delle lenti monolocali classiche, aggiungendo una visione nitida anche per la media distanza. Queste lenti non permettono comunque di raggiungere una completa indipendenza dall’occhiale, soprattutto per la visione da vicino, come potrebbe essere il cruscotto dell’auto o il computer.

Quando invece si parla di lenti premium si fa riferimento alle lenti di ultima generazione, ossia:

• Lenti multifocali: sono lenti che permettono di ottenere una visione nitida a tutte le distanze, garantendo una totale indipendenza dall’occhiale. Le più utilizzate sono le cosiddette “lenti trifocali” che, dividendo la luce che entra nell’occhio, creano sostanzialmente 3 fuochi, uno per lontano, uno per la distanza intermedia ed uno per il vicino (tipicamente 30cm). Queste sono lenti molto performanti ma, proprio per la loro costituzione, a volte possono provocare lievi disturbi visivi, come aloni intorno alle luci e bagliori luminosi, soprattutto la sera. Solitamente questi disturbi tendono a ridursi con il tempo, fino a scomparire, grazie al neuroadattamento che il cervello mette in atto per “cancellarli” e non focalizzarsi sulla loro presenza. Il grande vantaggio è che permettono una visione nitida anche a distanze molto ravvicinate, consentendo una lettura confortevole anche in condizioni di scarsa luminosità
• Lenti ad estesa profondità di fuoco (EDOF): costituiscono l’ultima frontiera delle lenti intraoculari in quanto sono in grado di creare un unico fuoco allungato, consentendo di ottenere una visione nitida per tutte le distanze, fino al vicino funzionale, inteso come distanza abituale di utilizzo di un computer o di uno smartphone (solitamente 50cm). Dopo l’impianto di queste lenti il paziente potrà infatti guidare senza occhiali, vedere a fuoco il cruscotto ed il navigatore ed utilizzare tranquillamente il computer, il tablet o lo smartphone o leggere il quotidiano. Il grande vantaggio di queste lenti è che riducono drasticamente l’incidenza di aloni notturni e fenomeni di abbagliamento transitori, più frequenti nelle lenti trifocali. Tuttavia in alcuni casi, come ad esempio il cucito, il modellismo o la lettura di un libro in condizioni di scarsa luminosità, potrebbe essere necessario un leggero occhiale per vicino per avere una visione nitida
• Lenti toriche: sono lenti che correggono l’astigmatismo. Ogni paziente con astigmatismo significativo, se desidera ottenere un’indipendenza totale o parziale dagli occhiali, dovrebbe considerare l’impianto di una lente torica. Le proprietà toriche possono essere applicate a tutte le tipologie di lenti descritte, monolocali, EDOF e multifocali. 

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Valutazione preoperatoria

La valutazione preoperatoria è una delle fasi più importanti per una corretta pianificazione dell’intervento di cataratta. Infatti è durante questa fase che il chirurgo oculista raccoglie tutte le informazioni necessarie a raggiungere gli obiettivi prefissati con il paziente.

• Colloquio con il paziente: per scegliere la migliore lente da impiantare è molto importante conoscere le abitudini del paziente, il suo stile di vita, il suo lavoro ed i suoi hobby. Non esiste infatti una lente migliore delle altre ma esistono diverse lenti con specifiche caratteristiche. È compito dell’oculista illustrarle al paziente e scegliere insieme a lui la soluzione migliore
• Esami strumentali: è fondamentale studiare nel dettaglio l’occhio del paziente prima di sottoporlo all’intervento chirurgico, in modo da poter calcolare precisamente il potere della lente in grado di correggere tutti i difetti di vista presenti. Questi esami inoltre permettono al chirurgo di evidenziare eventuali varianti anatomiche o patologie che possano rendere l’intervento più complesso, in modo da prendere per tempo tutti gli accorgimenti necessari.

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Anestesia

L’intervento chirurgico è completamente indolore e l’anestesia nella maggior parte dei casi viene effettuata solamente mediante l’utilizzo di colliri anestetici che vengono applicati prima della procedura (anestesia topica). In caso di pazienti più ansiosi l’anestesista può ricorrere ad una blanda sedazione mediante l’utilizzo di ansiolitici e miorilassanti.

In caso di pazienti molto agitati, claustrofobici o poco collaboranti può essere necessaria un’anestesia locale, ottenuta attraverso alcune iniezioni intorno all’occhio (anestesia peribulbare), simile all’anestesia tronculare che viene effettuata dal dentista.

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Terapia preoperatoria

Sebbene non esistano evidenze scientifiche l’oculista può consigliare l’utilizzo di alcuni colliri antinfiammatori ed antisettici a partire da una settimana prima dell’intervento. Il collirio antisettico ha il fine di prevenire eventuali infezioni nel postoperatorio e migliorare la qualità del film lacrimale. Il collirio antinfiammatorio invece prepara l’occhio all’intervento chirurgico, riducendo al minimo l’infiammazione perioperatoria e garantendo un rapido recupero visivo.

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Intervento chirurgico di facoemulsificazione

L’intervento chirurgico ha una durata di circa 20 minuti ed utilizza una tecnica mininvasiva in cui il chirurgo esegue l’intera procedura sotto la guida di un microscopio operatorio. Il paziente verrà fatto accomodare sul lettino operatorio e si procederà alla preparazione del campo chirurgico, mediante il posizionamento di un telino sterile sul volto, che lascerà scoperto solamente l’occhio. Successivamente verranno applicate delle gocce di disinfettante e verrà applicato il blefarostato, ossia una piccola molletta che manterrà aperto l’occhio per tutta la durata dell’intervento. Al paziente verrà solamente chiesto di fissare con lo sguardo una luce proiettata sul microscopio operatorio.

Durante l’intervento il chirurgo effettuerà un accesso di 2-3mm a livello corneale ed effettuerà un’apertura a livello della capsula anteriore, per avere accesso al cristallino. A questo punto il medico procederà alla facoemulsificazione della cataratta mediante l’utilizzo di uno strumento ad ultrasuoni in grado di frammentare ed aspirare il cristallino. Infine verrà inserita una lente intraoculare pieghevole nello spazio prima occupato dal cristallino (sacco capsulare). Infine si procederà all’idrosutura, ossia la chiusura dell’incisione corneale senza l’utilizzo di alcun punto di sutura (letteralmente sutura ad acqua).

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Intervento chirurgico laser assistito (FLACS)

L’intervento chirurgico assistito dal laser segue le stesse fasi dell’intervento classico ma in questo caso il laser a femtosecondi sostituisce alcuni passaggi che nell’intervento classico vengono effettuati manualmente, come l’incisione corneale, l’apertura della capsula anteriore e la frammentazione del cristallino.

Il laser utilizza un sistema di imaging ad alta risoluzione per creare una mappa tridimensionale dell’occhio che guiderà il laser durante l’intervento per ottenere una precisione millimetrica.

L’utilizzo del laser inoltre permette di ridurre drasticamente la quantità di ultrasuoni utilizzati durante la frammentazione del cristallino, preservando al massimo l’integrità delle strutture oculari, come le cellule endoteliali corneali.

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Vantaggi della chirurgia

I vantaggi dell’intervento chirurgico, sia che si tratti dell’intervento classico sia che si tratti dell’intervento laser assistito, sono:

• Minima invasività: l’intervento prevede una piccolissima incisione corneale, che non necessita di punti di sutura, attraverso la quale viene rimossa la cataratta ed impiantata la nuova lente intraoculare
• Rapido recupero visivo: l’intervento ha una durata complessiva di 10-20 minuti e fin dal giorno dopo il paziente avvertirà un netto miglioramento della qualità visiva, che tenderà poi a  migliorare e stabilizzarsi nel giro di qualche settimana
• Personalizzazione avanzata: l’utilizzo di lenti “customizzate” per ogni esigenza permette di correggere tutti i difetti visivi del paziente, compreso l’astigmatismo
• Altissima precisione: l’utilizzo di una strumentazione all’avanguardia garantisce la massima precisione in ogni movimento, riducendo al minimo l’infiammazione post-operatoria
• Indipendenza dall’occhiale: l’impianto di lenti multifocali ed a profondità di fuoco aumentata consente una visione nitida a tutte le distanze
• Basso rischio di complicanze: l’utilizzo di strumenti di ultima generazione come il laser a femtosecondi ha permesso di ottimizzare ulteriormente la chirurgia, garantendo la standardizzazione della procedura e riducendo l’utilizzo di ultrasuoni.

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Limiti della chirurgia

Il limite principale dell’utilizzo di lenti premium durante l’intervento della cataratta è che queste richiedono un occhio perfettamente sano per essere performanti. Per questo motivo il loro utilizzo è sconsigliato in caso di malattie oculari, come maculopatia, retinopatia diabetica o glaucoma avanzato.

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Decorso postoperatorio

Il paziente solitamente viene dimesso subito dopo l’intervento e potrà riscontrare un miglioramento della visione entro poche ore, anche se il recupero completo richiederà alcune settimane. Il paziente potrà tornare subito a condurre una vita normale con alcune accortezze:

• Evitare di strofinare l’occhio: per permettere alla piccola ferita di rimarginarsi
• Limitare l’attività fisica intensa: come palestra o corsa ed evitare di sollevare carichi importanti, in modo da evitare il dislocamento della lente nelle prime fasi postoperatorie
• Proteggere l’occhio con un occhiale da sole: i primi giorni postoperatori infatti il paziente potrà avvertire un leggere fastidio alla luce intensa, causato dalla dilatazione della pupilla indotta durante l’intervento.

I controlli postoperatori vengono solitamente effettuati la mattina successiva, dopo 1 settimana, dopo 1 mese e dopo 6 mesi dall’intervento.

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Terapia postoperatoria

Per il primo mese postoperatorio sarà chiesto al paziente di utilizzare alcuni colliri:

• Collirio antibiotico/steroideo: riduce il rischio di infezioni postoperatorie
• Collirio antinfiammatorio: riduce il rossore e previene lo sviluppo di complicanze, come l’edema corneale o la sindrome di Irvine-Gass, in caso di cataratta dura in cui è stato necessario utilizzare dosi superiori di ultrasuoni
• Sostituti lacrimali: l’incisione corneale tende ad alterare temporaneamente l’omeostasi del film lacrimale, quindi è necessario instillare abbondantemente dei sostituti lacrimali per ridurre al minimo la sensazione di sabbia che potrebbe essere avvertita dal paziente le prime settimane dopo l’intervento.

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Complicanze

Le complicanze dell’intervento di cataratta sono rare e possono essere classificate in complicanze precoci, che si verificano i primi giorni dopo l’intervento, e complicanze tardive, che tendono a verificarsi dopo mesi o anni dalla chirurgia.

Tra le complicanze precoci la più comune è l’infiammazione, che può ritardare di qualche giorno il recupero visivo a causa dell’edema corneale. Le infezioni fortunatamente sono estremamente rare grazie alla profilassi antibiotica che viene eseguita prima, durante e dopo l’intervento.

Tra le complicanze tardive la più comune è quella che viene definita “cataratta secondaria”, che altro non è che l’opacizzazione della capsula posteriore che originariamente conteneva il cristallino. Questa complicanza si verifica solitamente dopo alcuni anni dall’intervento e si manifesta con una progressiva riduzione della vista, tanto che il paziente lamenta di “vedere come prima dell’intervento”. L’incidenza di cataratta secondaria è di circa il 10% dopo 5 anni dall’intervento ma è facilmente risolvibile mediante un banale trattamento laser, che prende il nome di capsulotomia YAG laser, che va ad eliminare la capsula, ormai non più funzionale.

Altre complicanze come la sindrome di Irvine-Gass o lo scompenso endoteliale cronico sono invece molto meno frequenti ed interessano soprattutto pazienti predisposti con patologie oculari in atto, come le uveiti, o pazienti diabetici con uno scarso controllo metabolico.

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Risultati

L’intervento di cataratta è uno degli interventi chirurgici più sicuri in medicina ed in letteratura è stato registrato un tasso di successo superiore al 95%, con un miglioramento significativo della vista.

Le lenti che si utilizzano oggi non presentano più i fastidiosi effetti collaterali che avevano le prime generazioni di lenti, come aloni o abbagliamento notturno. Talvolta i pazienti più sensibili possono lamentare alcuni aloni, soprattutto in condizioni di scarsa illuminazione, che però tendono a risolversi spontaneamente nel giro di 6 mesi, grazie al fenomeno del neuroadattamento sensoriale.