Diagnostica
L’oculistica è la branca specialistica che forse più di tutte necessita delle più moderne tecnologie in ambito diagnostico, al fine di ottenere una valutazione precisa e dettagliata di tutte le strutture che compongono l’occhio. Nell’immaginario comune l’occhio è considerato un mondo a parte, un organo importantissimo ma spesso sconosciuto. Tutte le strutture che lo compongono sono fondamentali per garantire una visione nitida del mondo che ci circonda, basta che una di queste non funzioni correttamente per alterarne il corretto funzionamento. Per questo motivo sono necessari esami strumentali che permettano di andare oltre quello che è visibile durante la visita oculistica. Questi esami permettono infatti di individuare precocemente moltissime patologie oculari prima della comparsa dei sintomi. Le principali sono:
- OCT (tomografia a coerenza ottica)
- Perimetria (studio del campo visivo)
- Topografia corneale (mappa corneale)
- Biometria ottica
- Conta endoteliale (biomicroscopia corneale)
- Angiografia con fluoresceina (FAG) o verde di indocianina (ICGA).
Presso i nostri studi di Brescia, Montichiari e Manerbio eseguiamo diagnostica oculistica avanzata con esami strumentali mirati.
OCT (tomografia a coerenza ottica)
L’OCT è una tecnica di imaging rapida e non invasiva che utilizza la luce per ottenere immagini ad elevata risoluzione dell’occhio, in particolare della retina e del nervo ottico. Per questo motivo oggi è diventata un esame fondamentale per ottenere una diagnosi precisa ed accurata in numerose patologie di pertinenza oculistica.
Lo strumento invia un fascio luminoso alla retina, che poi viene solo in minima parte assorbito dal tessuto mentre per gran parte viene riflesso, tornando quindi verso lo strumento. La differenza di percorso ottico tra il fascio inviato e quello riflesso genera una interferenza che poi il software rielabora per creare sezioni trasversali della retina. Il risultato finale è come quello che può essere ottenuto da una TAC, senza però ricorrere a radiazioni pericolose per l’uomo.
Recentemente questa tecnologia è stata introdotta anche per lo studio della cornea, infatti tutti i moderni topografi (utilizzati per ottenere la mappa corneale) dispongono della tecnologia OCT integrata.
Indicazioni
L’OCT ci permette di studiare in modo dettagliato la retina ed in particolare si utilizza per:
– Diagnosi e monitoraggio delle maculopatie: come degenerazione maculare legata all’età (DMLE), maculopatia essudativa (CNV), corioretinopatia sierosa centrale (CRSC) e distrofie retiniche
– Diagnosi e monitoraggio delle patologie del nervo ottico: come papilledema e neuriti ottiche
– Diagnosi e monitoraggio delle patologie coroideali: come coroiditi e nevi della coroide
– Diagnosi e monitoraggio delle patologie dell’interfaccia vitreo-retinica: come foro maculare e pucker maculare
– Quantificazione dell’edema maculare: come l’edema maculare diabetico (DME), l’edema secondario ad occlusioni vascolari retiniche e l’edema infiammatorio associato ad uveiti
– Quantificazione del danno nel glaucoma: mediante la misurazione dello spessore delle fibre del nervo ottico (RNFL) e dello spessore dello strato delle cellule gangliari (GCC), che si riducono nelle fasi iniziali del glaucoma, permettendo di fare una diagnosi precoce.
Procedura
Il paziente viene fatto accomodare davanti allo strumento, che è molto simile ad una lampada a fessura, e gli verrà richiesto di fissare un punto luminoso. Successivamente la macchina emetterà una serie di luci di colori diversi, che potrebbero abbagliare il paziente ma che sono del tutto sicure per l’occhio, ed in pochi secondi otterrà una ricostruzione tridimensionale delle strutture oculari prese in esame.
In alcuni casi prima dell’esame il medico oculista potrà utilizzare un collirio che dilata la pupilla, per migliorare la visualizzazione delle strutture retiniche periferiche.
Vantaggi
L’OCT è una procedura non invasiva, rapida ed indolore, che non richiede il contatto diretto con l’occhio (come se fosse una fotografia dell’occhio). Inoltre è un esame ripetibile in quanto la luce che utilizza non è dannosa per l’occhio. Questo è fondamentale in quanto l’OCT è un esame che può essere necessario ripetere anche a cadenza mensile per monitorare l’evoluzione e la risposta alla terapia di determinate patologie retiniche, come le maculopatie.
Limiti
Nonostante presenti innumerevoli vantaggi l’OCT presenta ancora alcuni limiti. Infatti l’acquisizione delle immagini necessita di una buona trasparenza dei mezzi diottrici, motivo per cui in caso di cataratta molto evoluta o cicatrici corneali importanti l’esame può risultare non dirimente.
OCT-Angiography (angio-OCT)
L’angio-OCT è un’evoluzione avanzata dell’OCT che permette di ottenere delle immagini tridimensionali dei vasi sanguigni senza ricorrere all’utilizzo di mezzi di contrasto. In medicina, anche le più moderne tecniche diagnostiche presentano alcuni limiti nell’individuazione precisa dei vasi sanguigni, a causa del rapido flusso di sangue al loro interno che li rende “invisibili”. Per questo motivo spesso si sente parlare di esami diagnostici che prevedono l’utilizzo di mezzo di contrasto, che va a “colorare” i vasi sanguigni, permettendone una buona visualizzazione. Questo discorso era valido anche in oculistica fino a pochi anni fa, ovvero prima dell’introduzione dell’angio-OCT.
Questa nuova metodica utilizza la tecnologia OCT ma combina analisi avanzate per rilevare i movimenti dei globuli rossi all’interno dei vasi sanguigni, in modo simile alla risonanza magnetica. I segnali statici (non vascolari) rimangono invariati, mentre il flusso viene evidenziato come parte della rete vascolare, per creare una mappa tridimensionale della microcircolazione. L’angio-OCT consente di studiare la vascolarizzazione della retina e della coroide, identificando anomalie della microcircolazione, e questo risulta molto utile per differenziare le varie forme di maculopatia. Attraverso l’angio-OCT è possibile ad esempio distinguere tra la forma non essudativa, che verrà semplicemente seguita nel tempo, e la forma essudativa, che invece necessita di una terapia con iniezioni intravitreali di specifici farmaci (IVT).
L’angio-OCT è una metodica recente e presenta ancora alcuni limiti. In particolare, è una tecnica che dipende molto dalla capacità del paziente di fissare attentamente un punto preciso, per ridurre al minimo eventuali artefatti e movimenti, che influenzano significativamente la qualità dell’immagine che verrà poi rielaborata dal software. Inoltre questa tecnica, nonostante offra una visualizzazione dettagliata della loro struttura, non fornisce informazioni dirette sulla permeabilità dei vasi, quindi in alcuni casi può essere che il medico richieda comunque un esame aggiuntivo, come l’angiografia con fluoresceina o verde di indocianina.
Perimetria (studio del campo visivo)
La perimetria è un esame diagnostico utilizzato in oculistica per studiare il campo visivo, ossia l’area che l’occhio riesce a percepire fissando un punto centrale. Questo test consente al medico di identificare eventuali deficit visivi, che prendono il nome di scotomi. Infatti scotoma deriva dal greco e significa “oscurità”, indicando quindi un’area di cecità parziale o completa all’interno del campo visivo.
Ormai questo esame è completamente automatizzato ed utilizza strumenti computerizzati che consentono di quantificare la sensibilità del paziente in ogni punto studiato.
Indicazioni
Lo studio del campo visivo è utilizzato in numerose patologie, come:
– Glaucoma: la perimetria è fondamentale per la diagnosi ed il monitoraggio della patologia
– Patologie del nervo ottico: come papilledema (spesso associato a patologie neurologiche), neurite ottica retrobulbare (associata a sclerosi multipla) e neurite ottica ischemica
– Distrofie retiniche ereditarie: soprattutto retinite pigmentosa
– Patologie neurologiche: quelle che coinvolgono le vie ottiche, dal chiasma ottico alla corteccia occipitale
– Tossicità da farmaci: come idrossiclorochina, tamoxifene ed etambutolo.
Procedura
Il paziente viene fatto accomodare davanti allo strumento e gli viene chiesto di fissare un punto centrale, partendo da un occhio. Lo strumento invia degli stimoli luminosi di varia intensità in posizioni fisse del campo visivo ed il paziente segnalerà, premendo un pulsante, quando li percepisce. Al termine dell’esame, che ha una durata di 5-10 minuti, il software rielabora le risposte del paziente generando una pagina riassuntiva e si procederà all’esame dell’altro occhio.
I risultati dell’esame vengono rappresentati in modo grafico in una mappa in scala di grigi, che rappresenta quello che il paziente effettivamente vede. Il medico potrà quindi obiettivare la presenza di scotomi (aree cieche) e riduzioni globali o settoriali del campo visivo.
Vantaggi
La perimetria rappresenta un esame diagnostico non invasivo, ripetibile e che consente di identificare alterazioni funzionali ancora prima che divengano visibili ad esami strumentali come l’OCT. Inoltre il software effettua numerosi test statistici per confrontare la sensibilità registrata per ogni singolo paziente rispetto ad un database normativo, in modo da classificarla in patologica o meno, in base a quanto si discosta dal range di normalità.
Infine lo strumento è in grado di confrontare ogni esame con i precedenti, costruendo dei grafici di progressione che aiutano il medico a distinguere eventuali cambiamenti significativi da fluttuazioni fisiologiche della sensibilità.
Limiti
I limiti di questo esame non sono ancora del tutto trascurabili in quanto è un test con una grande dipendenza dalla collaborazione del paziente. Infatti i risultati possono essere facilmente influenzati dai movimenti oculari (in parte compensati dallo strumento), dalla scarsa attenzione, dalla stanchezza (soprattutto in caso di pazienti anziani), dalla presenza di una cataratta evoluta o dall’ansia da prestazione.
Spesso infatti capita che il paziente stanco, pur riconoscendo lo stimolo luminoso, non prema il pulsante. Oppure può accadere che il paziente agitato o in ansia prema il pulsante nonostante la macchina non abbia presentato nessuno stimolo luminoso. Infine non è da sottovalutare l’effetto apprendimento, motivo per cui è sempre opportuno ripetere il campo visivo alcune volte, in modo che il paziente entri in confidenza con l’esame ed impari a svolgerlo nella maniera corretta.
Fortunatamente gli strumenti moderni sono in grado di riconoscere alcune di queste condizioni e correggerle, fornendo dei valori statistici che aiutano il medico a capire quanto quel campo visivo sia affidabile o meno.
Topografia corneale (mappa corneale)
La topografia corneale è una moderna tecnica diagnostica rapida e non invasiva che viene utilizzata per studiare nel dettaglio la cornea, valutandone la forma, lo spessore e la curvatura. Tutti questi dati vengono poi rielaborati dal software che crea delle mappe colorate che riassumono tutte le caratteristiche della cornea del paziente. I moderni topografi combinano varie tecnologie, tra cui la tecnologia Scheimpflug e la tecnologia OCT, in modo da ottenere una ricostruzione 3D di cornea, camera anteriore e cristallino.
In particolare la topografia corneale permette di misurare per ogni punto della cornea la curvatura anteriore, la curvatura posteriore e lo spessore (parchimetria).
Indicazioni
La topografia corneale è utilizzata quando l’oculista sospetta una patologia corneale o quando si programma un intervento chirurgico che coinvolga la cornea.
Tra le principali patologie che possono essere rilevate precocemente, ancora prima che diano sintomi, ci sono:
– Astigmatismo: tutti i pazienti presentano un piccolo astigmatismo, che viene definito “astigmatismo fisiologico”, che non necessita di alcuna correzione. Tuttavia quando l’astigmatismo diventa importante è buona norma effettuare una topografia corneale per studiarne tutte le caratteristiche e valutarne la regolarità e la simmetria. Infatti in caso di astigmatismi elevati, asimmetrie o irregolarità dobbiamo sempre escludere altre patologie sottostanti
– Cheratocono: questa è una patologia subdola che si manifesta clinicamente solo nelle fasi avanzate ed è caratterizzata da una anomala curvatura corneale ed un progressivo assottigliamento che producono un astigmatismo irregolare, difficilmente correggibile solo con le lenti a tempiale
– Pterigio: questa patologia, del tutto benigna, determina una progressiva crescita di tessuto congiuntivale in una sede anomala, ossia la superficie corneale. Con il tempo la congiuntiva continua a crescere, interessando la parte centrale della cornea, alterandone forma e trasparenza
– Cicatrici corneali: queste possono essere secondarie a traumi, schegge o processi infettivi. In tutti i casi determinano un’opacizzazione focalizzata della cornea ed un certo grado di astigmatismo irregolare.
La topografia corneale ricopre inoltre un ruolo fondamentale nella valutazione preoperatoria di pazienti che vogliono sottoporsi ad interventi di chirurgia refrattiva e chirurgia della cataratta, in modo da garantire una correzione il più precisa possibile del loro difetto di vista, compreso l’astigmastismo.
Procedura
Il paziente viene fatto accomodare davanti allo strumento, che è molto simile ad una lampada a fessura, e gli viene chiesto di fissare un punto luminoso. La macchina proietta sulla cornea una serie di raggi luminosi che vengono riflessi e rielaborati da un software.
Le mappe che vengono generate permettono di valutare nel dettaglio:
– Forma della cornea: fisiologicamente la cornea è costituita da una superficie regolare ma non perfettamente sferica, assimilabile a quella di una palla da rugby (superficie prolata). Il software è in grado di confrontare la forma della cornea del paziente in esame con un database normativo di migliaia di pazienti e rilevare eventuali discrepanze che possono fare sospettare alcune patologie, come ad esempio il cheratocono
– Curvatura della cornea (cheratometria): la cornea presenta due meridiani principali perpendicolari tra loro con un potere refrattivo simile (43 diottrie), ma non uguale, e la differenza dei due prende il nome di astigmatismo. La curvatura corneale è un indice di quanto la sua superficie sia in grado o meno di focalizzare i raggi luminosi esattamente sulla retina
– Spessore della cornea (pachimetria): fisiologicamente la cornea ha uno spessore centrale medio di 540um, cornee troppo sottili o troppo spesse possono nascondere alcune patologie.
Vantaggi
La topografia rappresenta un esame rapido, in alcuni casi imprescindibile, sia perchè permette di fare una diagnosi precoce di tutte le patologie che riguardano la cornea sia perchè consente di personalizzare i trattamenti chirurgici.
Biometria ottica
La biometria è una tecnica diagnostica utilizzata in oculistica per misurare con precisione tutte le caratteristiche anatomiche dell’occhio, come il potere diottrico della cornea, la profondità della camera anteriore, la dimensione della pupilla, la densità del cristallino e la lunghezza assiale.
Per fare questo lo strumento utilizza un fascio di luce ad infrarossi, che poi viene riflesso dalle strutture oculari. I raggi riflessi vengono registrati dallo strumento che, mediante calcoli e formule matematiche, ricava numerosi dati relativi alle strutture oculari.
Indicazioni
Questo esame è indicato principalmente in ambito di chirurgia refrattiva e chirurgia della cataratta in quanto permette di calcolare il potere della lente intraoculare (IOL) che verrà impiantata durante l’intervento per sostituire il cristallino naturale. La biometria è fondamentale per pianificare nel dettaglio l’intervento in modo da poter correggere anche difetti di vista lievi e per fare questo le moderne strumentazioni si basano su formule matematiche che utilizzando l’intelligenza artificiale.
Infatti i difetti di vista, compreso l’astigmatismo, possono essere corretti sia con la chirurgia refrattiva (in cui questo è l’obiettivo principale), sia con la chirurgia della cataratta, intervento in cui il cristallino del paziente, ormai opacizzato, viene sostituito con una lente intraoculare (IOL). Questa lente può correggere miopia ed ipermetropia, portando il paziente a raggiungere un’indipendenza dall’occhiale, ma anche l’astigmatismo, mediante l’utilizzo di lenti intraoculari particolari (lenti toriche), che correggono anche questo difetto. Per ottenere un risultato ottimale e ridurre al minimo gli errori è fondamentale eseguire tutta una serie di esami e misurazioni, tra i quali la biometria ha un ruolo centrale.
Procedura
La biometria è un esame rapido e non invasivo. Il paziente viene fatto accomodare davanti allo strumento che, in pochi secondi, eseguirà una scansione tridimensionale dell’occhio.
Conta endoteliale (biomicroscopia corneale)
La conta endoteliale è un esame non invasivo che viene utilizzato in oculistica per analizzare la cornea, in particolare lo strato più interno, che prende il nome di endotelio corneale. Questo è formato da un singolo strato di cellule endoteliali la cui funzione è quella di garantire la trasparenza della cornea. La cornea è una struttura avascolare e trasparente ma per rimanere tale è importante che la sua idratazione venga mantenuta costante. Per fare questo le cellule endoteliali sono dotate di particolari meccanismi (le pompe protoniche) che pompano verso l’esterno i liquidi in eccesso, mantenendo quindi l’idratazione corneale costante, ossia del 78%.
La conta endoteliale ci permette di ottenere molte informazioni riguardanti queste cellule, come ad esempio:
– Densità delle cellule endoteliali: ossia il numero di cellule per millimetro quadrato, che normalmente è di 2500-3000/mm2. Una loro riduzione può essere indice di patologie corneali (distrofie corneali), che aumentano il rischio di opacizzazione corneale
– Morfologia cellulare: ossia la forma di queste cellule. Normalmente le cellule endoteliali hanno una forma esagonale, variazioni di forma o dimensione possono essere indicative di sofferenza cellulare.
Indicazioni
Il medico oculista può consigliare l’esecuzione della conta endoteliale in varie situazioni cliniche:
– Valutazione preoperatoria: per avere una fotografia dello stato di salute della cornea prima dell’intervento chirurgico e scegliere il tipo di intervento più adatto per il paziente
– Sospetto di distrofie corneali: la patologia più frequente in questo ambito è sicuramente la distrofia endoteliale di Fuchs, caratterizzata da una progressiva perdita di queste cellule
– Monitoraggio post-operatorio: tutti gli interventi chirurgici hanno un minimo potenziale infiammatorio nelle fasi post-operatorie, che viene efficacemente controllato con la terapia medica. Tuttavia è buona pratica clinica valutare lo stato di salute corneale anche dopo l’intervento chirurgico, per valutare eventuali adeguamenti terapeutici.
Procedura
La conta endoteliale è un esame rapido e non invasivo. Il paziente viene fatto accomodare davanti allo strumento che, in pochi secondi, eseguirà una scansione tridimensionale della cornea, fornendo un’immagine simile a quella di un preparato anatomico visto al microscopio.
Angiografia con fluoresceina (FAG) o verde di indocianina (ICGA).
Questi esami rappresentano tecniche diagnostiche utilizzate in oculistica per studiare la circolazione di retina e coroide, non a caso angiografia significa “rappresentazione dei vasi”.
L’angiografia sfrutta dei coloranti naturali, ossia la fluoresceina ed il verde di indocianina, che vengono iniettati in vena, diffondendo in tutto l’organismo, compreso l’occhio. Questi coloranti vengono definiti “fluorogeni” in quanto hanno la capacità di assorbire la luce ad una determinata lunghezza d’onda, sfruttarne l’energia per eccitarsi, ed emettere a loro volta una luce con una lunghezza d’onda maggiore, che viene rilevata dallo strumento. La fluoresceina assorbe una luce blu (lunghezza d’onda di 480 nm) ed è in grado di emettere una luce gialla (lunghezza d’onda di 520 nm), mentre il verde di indocianina assorbe una luce infrarossa (lunghezza d’onda di 805 nm) e ne emette una sempre infrarossa ma con lunghezza d’onda maggiore (835 nm).
Indicazioni
L’angiografia con fluoresceina viene utilizzata per studiare nel dettaglio la circolazione retinica ed è indicata in tutte le patologie retiniche che ne compromettono la vascolarizzazione, come:
– Retinopatia diabetica
– Retinopatia ipertensiva
– Occlusioni vascolari retiniche
– Vasculiti
– Retinopatia a cellule falciformi.
L’angiografia con verde di indocianina invece è indicata quando si vuole studiare anche la circolazione coroideale, che è più profonda, e quindi necessita di lunghezze d’onda maggiore per essere raggiunta. Si utilizza quindi in tutti i casi in cui si sospettino patologie che riguardano anche la coroide, come ad esempio:
– Maculopatia essudativa
– Corioretinopatia essudativa sierosa centrale (CRSC)
– Uveiti e coroiditi
– Nevi coroideali.
Procedura
Prima della procedura viene posizionato un accesso venoso periferico, solitamente a livello dell’avambraccio, e si instillano delle gocce per dilatare la pupilla, in modo da permettere una corretta visualizzazione di tutta la retina.
Il paziente viene fatto accomodare davanti all’angiografo, che è simile ad una lampada a fessura, e si effettuano delle fotografie preliminari dell’occhio. Successivamente viene iniettato il colorante e vengono scattate delle fotografie dell’occhio in vari tempi (fasi precoci e fasi tardive) in tutte le direzioni di sguardo.
Vantaggi
Il vantaggio principale dell’angiografia retinica risiede nel fatto che permette di ottenere una visualizzazione molto dettagliata della circolazione retinica, rendendo visibili alcune alterazioni vascolari, come microaneurismi e neovasi patologici, che potrebbero sfuggire all’esame del fondo dell’occhio.
Un altro vantaggio di questa metodica è la capacità di rilevare in modo puntuale eventuali aree di ischemia retinica, ossia aree in cui la retina non è raggiunta in modo efficace dalla circolazione sanguigna. Questo è fondamentale per una corretta pianificazione di eventuali trattamenti laser, in modo da permettere all’oculista di agire solo sulle le aree che effettivamente necessitano di trattamento, preservando le parti di retina indenne.
Infine l’angiografia permette di studiare eventuali essudazioni di fluido a livello di vasi anomali che possono svilupparsi sulla retina e questo fenomeno viene definito leakage, che in inglese significa “perdita”. Il leakage per definizione è un fenomeno dinamico, che nemmeno le metodiche più moderne di angio-OCT, ad oggi, sono in grado di rilevare in modo preciso.
Limiti
I limiti di queste metodiche sono fondamentalmente legati alla presenza di opacità dei mezzi diottrici, come cicatrici corneali, cataratta evoluta o emovitreo (sangue nel vitreo), che impediscono una visualizzazione ottimale della circolazione retinica.
Controindicazioni
Le controindicazioni assolute all’esecuzione di un’angiografia retinica sono:
– Allergia nota al colorante: storia di reazioni allergiche gravi (anafilassi)
– Allergia a crostacei e reazioni gravi ai mezzi di contrasto iodati: solo per il verde di indocianina, in quanto contiene una piccola percentuale di iodio
– Insufficienza epatica grave: solo per il verde di indocianina, in quanto ha un metabolismo epatico e viene eliminato dal fegato.
Le controindicazioni relative sono:
– Insufficienza renale: in questi casi si tende ad utilizzare una dose dimezzata, per evitare che il colorante si accumuli nell’organismo
– Gravidanza
– Allattamento: l’esame può essere effettuato ma si consiglia di evitare l’allattamento nelle 24 ore successive all’esame.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali di queste indagini diagnostiche sono rari e sono principalmente legati all’utilizzo dei coloranti (infatti vengono definiti coloranti e non mezzi di contrasto). Raramente il paziente può lamentare nausea e sensazione di vomito, che tendono a risolversi nel giro di pochi minuti.
Una curiosità legata all’utilizzo di queste sostanze è la colorazione gialla della cute e dell’urina, in quanto, una volta entrate in circolo, verranno eliminate attraverso i reni ed escrete con l’urina durante la giornata.
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