La retinopatia diabetica è una delle complicanze microvascolari più frequenti del diabete mellito ed è tra le principali cause di cecità prevenibile nel mondo. Si sviluppa quando i vasi sanguigni della retina subiscono danni progressivi a causa di un’iperglicemia cronica, tipica del diabete non controllato.

La retinopatia diabetica è molto comune nei pazienti con diabete ed il rischio aumenta con la durata della malattia ed il controllo dei valori glicemici.

• Diabete di tipo 1: fino al 90% sviluppa retinopatia entro 20 anni dalla diagnosi
• Diabete di tipo 2: il 2% presenta segni già alla diagnosi, ma dopo 20 anni la prevalenza arriva al 60%.

Colpisce circa il 40% dei diabetici, con un 10% che sviluppa complicanze gravi come l’edema maculare diabetico. Nei Paesi sviluppati è la prima causa di cecità in età lavorativa. Con l’aumento previsto dei casi di diabete (fino a 642 milioni entro il 2040), l’impatto della retinopatia diabetica è destinato a crescere.

La retinopatia diabetica può essere favorita da diversi fattori che aumentano la probabilità di svilupparla o peggiorarne la progressione:

• Durata del diabete: più anni passano dalla diagnosi, maggiore è il rischio
• Scarso controllo glicemico: la glicemia alta o instabile danneggia i capillari retinici. Ogni aumento dell’1% dell’emoglobina glicata aumenta del 40% il rischio di progressione 
• Sindrome metabolica: ipertensione e colesterolo alto peggiorano la prognosi ed aumentano il rischio di complicanze come l’edema maculare diabetico
• Fumo: aggrava i danni ai vasi sanguigni oculari.

La retinopatia diabetica è causata principalmente dall’iperglicemia cronica che danneggia progressivamente i capillari della retina attraverso meccanismi infiammatori ed ossidativi. L’eccesso di zuccheri nel sangue attiva processi che producono sostanze tossiche, come il sorbitolo ed i radicali liberi, responsabili di un danno diretto alle cellule dei vasi sanguigni retinici. Questo provoca:

• Perdita di tenuta dei capillari: aumento della permeabilità e comparsa di emorragie ed essudati
• Formazione di microaneurismi: piccole dilatazioni dei capillari fragili
• Ischemia retinica: ridotto apporto di ossigeno dovuto all’ostruzione dei piccoli vasi
• Crescita di nuovi vasi: fragili ed anomali, tipici della retinopatia diabetica proliferante
• Danno alle cellule nervose: compromissione diretta della funzione visiva.

Il processo è spesso silenzioso nelle fasi iniziali, motivo per cui le visite oculistiche periodiche sono fondamentali per una diagnosi precoce e la prevenzione delle complicanze.

La retinopatia diabetica si divide in due forme principali:

• Retinopatia diabetica proliferante (RDP): è la fase avanzata, in cui compaiono nuovi vasi sanguigni anomali (neoangiogenesi) sulla retina, sul nervo ottico o sull’iride (rubeosi iridea). Questi neovasi sono fragili ed a rischio di rottura, con possibili gravi complicanze visive.
• Retinopatia diabetica non proliferante (RDNP): è lo stadio iniziale, caratterizzato da piccoli danni ai capillari della retina, come microaneurismi, piccoli sanguinamenti, depositi lipidici (essudati duri) e segni di ridotto apporto di sangue (essudati cotonosi). Se non trattata, l’ischemia retinica può peggiorare ed aumentare il rischio di evoluzione alla fase avanzata

Nelle fasi iniziali, la retinopatia diabetica può essere completamente asintomatica e scoperta solo durante una visita oculistica. Quando i sintomi compaiono, spesso la malattia è già in uno stadio avanzato.

I sintomi iniziali sono abbastanza aspecifici e possono includere:

• Visione offuscata: che coinvolge principalmente la capacità visiva centrale, con difficoltà nella lettura o nel riconoscere i volti
• Difficoltà nella visione notturna: difficoltà nella percezione dei dettagli in condizioni di scarsa illuminazione
• Alterata percezione dei colori: legate ad un danno delle cellule nervose retiniche
• Visione di ombre o corpi mobili (miodesopsie): riferite come “mosche volanti”, dovuti a piccoli sanguinamenti
• Macchie nere centrali: in caso di danno ischemico retinico.

Nei casi avanzati di retinopatia diabetica proliferante invece i sintomi sono molto più eclatanti e sono nella maggior parte correlati alle complicanze:

• Perdita improvvisa della vista: il paziente, asintomatico, si accorge di avere un “blackout” completo in un occhio. Questo può essere causato da un sanguinamento acuto (emovitreo) o dalla comparsa di un distacco di retina 
• Area cieca centrale: legata ad edema maculare
• Macchie scure fluttuanti: nella maggior parte dei casi si associano a sanguinamenti
• Lampi di luce (fotopsie): indicativi di trazione vitreo-retinica, possibile segnale di distacco di retina.

Il riconoscimento precoce di questi sintomi e controlli oculistici regolari sono fondamentali per prevenire danni permanenti alla vista.

Nelle prime fasi la retinopatia diabetica è spesso asintomatica, ma può già danneggiare la retina. Per questo tutti i pazienti diabetici dovrebbero eseguire un controllo oculistico con esame del fondo dell’occhio almeno una volta all’anno, anche in assenza di sintomi. L’esame del fondo oculare è rapido ed indolore, e consente di individuare precocemente i primi segni della malattia.

Se necessario, l’oculista può richiedere:

• OCT (tomografia a coerenza ottica): per valutare edema o essudati e misurarne l’estensione
• Angiografia con fluoresceina: gold standard per studiare la circolazione retinica, rilevare ischemie o neovasi patologici.

La retinopatia diabetica può provocare complicanze in qualsiasi fase della malattia, ma alcune si manifestano soprattutto negli stadi avanzati, come nella retinopatia diabetica proliferante.

Le complicanze che possono presentarsi in qualsiasi fase della malattia sono:

• Edema maculare diabetico (DME): la complicanza più comune, causata da perdita di liquidi nella retina con aumento dello spessore, anche in assenza di sintomi iniziali
• Ischemia retinica: ridotto afflusso di sangue alla retina che può interessare la periferia o, più raramente, la macula.

Le complicanze tipiche della retinopatia diabetica proliferante invece comprendono:

• Emovitreo: sanguinamento nel vitreo dovuto alla fragilità dei nuovi vasi, con calo improvviso della vista
• Distacco di retina: trazioni causate dalla crescita disordinata di neovasi che si attaccano al vitreo
• Glaucoma neovascolare: aumento della pressione oculare dovuto alla crescita di neovasi che ostruiscono l’angolo iridocorneale.

Il trattamento della retinopatia diabetica non proliferante ha l’obiettivo di rallentare la progressione della malattia e prevenire complicanze gravi.

Nelle fasi iniziali, la terapia si concentra soprattutto sulla gestione del diabete:

• Controllo ottimale della glicemia: mantenendo valori stabili nel tempo
• Gestione dei fattori di rischio cardiovascolari: come ipertensione arteriosa e dislipidemia
• Cessazione del fumo: per proteggere i vasi sanguigni
• Visite oculistiche periodiche: con esame del fondo dell’occhio.

Se la malattia avanza o compaiono segni di peggioramento, si adottano terapie mirate:

• Fotocoagulazione laser panretinica (PRP): questo trattamento è indicato quando l’angiografia retinica evidenzia delle aree di ischemia retinica, per ridurre il rischio di neovasi
• Laser micropulsato giallo (MPG): per trattare l’edema maculare iniziale o post-iniezioni
• Iniezioni intravitreali (IVT): queste risultano il trattamento di prima linea in caso di edema maculare severo. I principali farmaci utilizzati sono gli inibitori del VEGF, come aflibercept (Eylea) e faricimab (Vabysmo), oppure i corticosteroidi intravitreali, come desametasone (Ozurdex), indicati soprattutto nei casi di edema maculare diabetico severo.

In questi casi il trattamento di scelta è combinato, associando panfotocoagulazione laser ed iniezioni intravitreali per controllare la proliferazione dei neovasi e ridurre il rischio di complicanze.

Quando invece si presentano complicanze gravi, come il distacco di retina, l’unica opzione terapeutica è la vitrectomia, un intervento chirurgico che rimuove il corpo vitreo e le membrane neovascolari responsabili della trazione retinica.

La prognosi della retinopatia diabetica dipende soprattutto dalla diagnosi precoce e da un trattamento tempestivo.

Individuare la malattia nelle fasi iniziali, grazie a controlli oculistici regolari, è fondamentale per preservare la vista. Oggi le terapie moderne, come le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF ed il trattamento dell’edema maculare diabetico, hanno migliorato in modo significativo le possibilità di mantenere una buona capacità visiva a lungo termine.

Nei Paesi sviluppati, lo screening periodico con l’esame del fondo dell’occhio ha ridotto in modo significativo i casi di retinopatia diabetica in stadio avanzato, abbattendo drasticamente il rischio di cecità.